淺析張從正顧護脾胃的學術思想

曾 晶，李定祥

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”，乃言正氣之要。然下醫不解，唯念正氣，是重補法，皆傳以熱為補而以寒為瀉；又脾胃之病，恰偏虛弱，適逢溫補，以訛傳訛，非正道也。至北宋時，《太平惠民和劑局方》問世，醫家好用成方，偏于溫燥，尤是附子、肉桂之類［1］。當世之時，醫家未仔細辨證論治，一味溫補，其害處不可謂不多。張從正，字子和，金元四大家之一，繼承了劉河間的學術思想，創攻邪理論，擅用汗吐下三法來治病祛邪，著有《儒門事親》一書。張從正云“治病有先后，不可亂投，邪未去時，慎不可投補”，是謂正道。從正認為治病應著重祛邪，不可隨意投補，所謂攻邪，但非只攻不補，或一味攻下［2］。因攻邪藥物大多性寒味苦，易傷脾胃，故在攻邪之時當重顧護脾胃［3］。從正善用攻邪之術，部分醫家難窺其理，以為一味攻邪，致“高技常孤”。其實不然，現代研究亦證明無論是在藥物使用頻率還是在方劑的配伍中，張從正在使用攻邪之術時都十分重視對脾胃的顧護［4-5］。他對顧護脾胃有獨到的見解，認為正常的進食和運化水谷才是真正的溫補之道，而病者更當重視顧護脾胃之法，其顧護脾胃的理論思想具有深度研究的意義和價值。然而，世人皆謂子和擅用攻邪，多數學者研究張從正的學術思想時側重于攻法，而忽視其顧護脾胃的學術思想，因此本文對張從正顧護脾胃的學術思想進行歸納和探討。

1 攻邪即護胃

攻邪即護胃這一理念主要源于對下法的認識，即攻下以護胃。邪戀不去必傷正氣，張氏此法，可看作是另類補法［6］。從正認為“內經之所謂下者，乃所謂補”，故提出下法即可扶正。是因攻下之藥，攻逐之法，可以祛除邪氣，以防邪氣進一步損傷正氣，若邪氣祛除，則正氣自可漸得恢復，謂攻邪護胃（扶正）之理。若對脾胃病屬實證的患者，投以溫補之藥，則邪無出路，閉塞于內，易生他變。故張氏引《難經》云“痛者為實，腹中滿痛，里壅為實，故可下之”，言及積滯實滿者，當用攻下之法，是謂此理［7］。

從正在治療脾胃系疾病實證時，對于邪氣實而正氣亦不虛的患者，常以攻下之法，助脾胃正氣祛邪外出，邪氣得除，則正氣得存，亦是護胃之舉。《儒門事親·卷七大便燥結九十》載張氏治便秘一案，患者大便燥澀、脈滑實有力。此乃陽明熱盛之征，燥邪盛于下則見大便閉結，陽明胃熱者，胃為標，熱為本，論病處方時，首當除胃熱，才是治本之法。燥屎內結，從正以大承氣湯攻下，祛除實邪，使胃腸氣機通暢，脾胃津液未被繼續耗損，治療陽明腑實、大便不通亦或熱結旁流、下利清谷的患者，有釜底抽薪之奇效，是六腑以通為補的體現。而此法并非局限于實秘一證，從正言：“大積大聚，大實大秘，大涸大堅，下藥乃補藥也。”［8］大黃是攻下藥中的代表，時人皆認為大黃通下，不具備“補”的功效，從正認為可從“通”的功效來達到“補”的目的，即所謂“通補”之道。張氏運用攻法治療飲邪亦十分有心得，言留飲，為蓄水之證。飲邪停留于胃腸，當時醫家遣方用藥時，都認為飲邪為寒積，好用性屬溫熱的方劑，從正不以為然。在《儒門事親·卷三飲當去水溫補轉劇論二十四》載有：“豈知《內經》所謂留者攻之？”言明可用攻下法祛除水飲實邪。“今代劉河間據仲景十棗湯，制三花神祐丸，而加大黃、牽牛。新得之疾，下三五十丸，氣流飲去。”邪正相當時，從正主張攻逐水飲，而并非一味溫燥，以峻猛之法祛除飲邪，使濕有出路，脾胃氣機升降恢復正常，運化功能得以實施［9］。現代研究證明十棗湯等方對腸黏膜有強烈刺激作用，不但可以引起峻瀉，且兼有利尿作用，使大量水分從大小便排出［10］。從正善用攻下法，以下法護胃，反對濫用溫補，這對后世醫家有深刻影響［11］。

從正以攻為補的思想十分獨特，后世研究者眾多。周海虹［12］在研究張從正的學術思想時，指出從正認為當胃腸存在痰飲、宿食、熱毒、蟲積、瘀血等實邪時，會阻礙正常的消化、吸收、轉輸、傳導功能，且可累及其他臟腑經絡。因此首當運用攻下藥祛除實邪積滯，防止對脾胃的進一步損傷，進而脾胃可漸恢復運化傳導功能，輸送精血津液于周身，體現“邪去正自安”的思想。裴兆期“反對蠻補”之說即源于從正，言“良工治病因證而施攻補溫涼之藥，庸工則專事溫補”，點明了“一味蠻補則病無出路，良由醫無理路，遂致人無生路”的論斷［13］，此乃從正攻邪思想的傳承。張氏攻邪理論在現代臨床中亦有體現，如運用中藥灌腸治療腸梗阻或胃腸功能障礙引起的便秘，排除體內毒素，即是基于“六腑以通為用”的理論來攻邪以扶正［14］。

2 攻補兼施以護胃

攻補兼施以護胃，指面對虛實夾雜的患者，遣方之時以攻邪和補益并用，達到攻下而不傷胃氣的目的，具體有兩種應用方式：第一，基于攻邪即護胃的理論，先以攻法祛邪氣，后予補法護胃氣，即先攻后補之道。第二，基于攻補一方的理論，以攻邪藥作為組方的主體，適當配伍健脾和胃的藥物，即寓補于攻之道。

2.1 先攻后補法《儒門事親》云：“余雖用補，未嘗不以攻藥居其先，何也？蓋邪未去而不可言補，補之則適足資寇。”以攻邪為治病之要，故治虛實夾雜之證，從正認為可先祛除實邪，后補益正氣，因補益易留邪，攻邪易傷正，尤易傷中焦脾胃。故在攻邪的基礎上顧護脾胃，先用攻法祛除邪氣，再用補法顧護脾胃［15］。如在《儒門事親·卷七寒痰九十八》治婦人心下臍上結硬如斗一案中，從正診婦人兩手脈，寸脈皆沉，認為乃寒痰所致，因此先用瓜蒂散涌吐寒痰，反復三次，再服用人參調中湯及五苓散，則見婦人腹平。在吐法之中，從正最常用的就是瓜蒂散，涌吐之力強，不論宿食、痰飲皆可應用，而瓜蒂散中瓜蒂苦寒，赤小豆性偏涼，二藥合用，寒涼易耗傷脾胃正氣，且吐下之余，定無完氣，尤易影響脾胃氣機升降，因此在祛邪之后，從正以人參調中湯益氣健脾、寬中順氣，五苓散溫陽健脾、化氣行水，不僅能顧護脾胃，扶助正氣，還能夠幫助恢復脾胃功能，運化水濕，防微杜漸［16］。《儒門事親·卷五婦人月事沉滯六十一》治婦人經閉一案中，婦人月事不行，肌肉不減，從正辨為瘕病，乃瘀血阻滯于胞脈，從正使其服桃仁承氣湯加當歸，以破血祛瘀，因瘀血不去，新血不生，后服用四物湯，三服后病愈。婦女以血為用，肝主藏血、脾主統血，為防傷血，用四物湯溫補以養血活血。可見張氏在論治虛實夾雜之證時，采用的是先祛除機體實邪，邪氣祛除后，人體機能亦未充分旺盛，再施用溫補之法，以生氣血，這才是真正的補益之道。

2.2 寓補于攻法《儒門事親》云：“胃土者，地也，地為萬物之本，胃為一身之本。”以脾胃為治病之要，故對于虛實夾雜之遣方用藥，從正主張辨證論治、攻補相合。一個藥方中若一味使用攻下藥物，則脾胃正氣極易耗損，水谷運化失調，氣機升降失常，則百病始生。故從正在運用以攻邪藥物為主的方劑時，常常同時配伍健脾和胃的藥物以防耗傷脾胃正氣。在《儒門事親》記載的方劑中，其所使用的攻邪藥物，多性味苦寒易傷脾胃，因此攻邪藥物常配伍顧護脾胃之品。如《儒門事親·卷四諸積不化二十六》中無憂散主治諸積不化，由行氣逐水的桑白皮、牽牛子、胡椒、木香、木通與黃芪、白術、陳皮組成，在以攻為主的藥物中，配伍性味甘溫的黃芪益氣健脾、白術健脾和胃，陳皮理氣健脾，諸藥合用，可見其攻中存補、寓補于攻、攻邪而不傷脾胃正氣之妙。《儒門事親·卷十三劉河間先生三消論》中以苦寒清熱之石膏、滑石、寒水石與益氣健脾之人參、甘草組成的人參散，可主治一切邪熱變化。苦寒之藥易傷中焦脾胃，以人參、甘草益氣健脾，調和方中寒涼之性，苦寒而不傷中。現代實驗研究表明，“下法”方劑有促進機體組織修護的作用［17］。可見從正用藥之時思慮周到，藥方中并非一味攻下，而是兼顧脾胃正氣，攻中存補。

由此可見，從正處方用藥，非是不補，而是辨證為補［18］。論治虛實夾雜的患者時，不論是先攻后補還是寓補于攻，都考慮了攻下藥物對于脾胃正氣的耗傷，表明從正在攻邪之時，亦十分重視脾胃正氣所發揮的作用，故言攻補兼施以護胃。

3 食療護胃

諺語有云：“谷賤傷農，飯多傷胃。”是故飲食與脾胃息息相關。從正在臨床施治中十分重視食療之法［19］，食療祛邪及食療補虛是其食療護胃理論的關鍵要素。

3.1 食療祛邪以護胃《備急千金要方》云：“夫為醫者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥。”毛德西［20］認為從正十分重視飲食療法，在治病的過程中，從正認為諸藥久服，必有偏勝。以食療祛邪，常可獲藥物不能及的效果。在《儒門事親》中可見以食療來治病祛邪的案例。如《儒門事親·卷七孕婦便結九十一》一案中記載：“婦人病大便燥結，小便淋澀，半生不娠，惟常服踈導之藥，則大便通利……診其兩手脈，俱滑大，脈雖滑大，以其且妊，不敢陡攻。遂以食療之，用花堿煮波菱葵菜，以車前子苗作茹，雜豬羊血作羹，食之半載，居然生子。”一婦人平素大便燥結，經常服用通便藥物使大便通暢下行，停藥則大便結滯。懷孕之后，醫生命其停用通便藥物，大便難以排出，臨廁則用力努掙，因此胎墜三次，現患者再次懷孕已經三四月，大便干結。從正診病，認為此婦人乃燥屎搏結于內，因為妊娠緣故，不能夠運用大承氣湯除陽明燥邪，因攻邪易傷正氣，不能顧護胎元，故從正以食療治之，可獲奇效。此法《周禮》言以滑養竅，新鮮蔬菜中含大量纖維素，豬羊之血乃血肉有情之品，用以煮為羹湯［21］。六腑以通為用，腸道吸收津液，可增液潤腸而通便。邪氣祛除，繼續食補食療之法，一方面可防止燥屎內結進一步傷陰；另一方面亦可顧護脾胃正氣，氣血自生，胎元得固，順利產子。可見從正十分重視飲食療養［22］。在此案中，孕婦屬于特殊人群，臨證用藥，皆有所顧忌，許多醫家面對這一人群不敢處方用藥，從正以食療治之，是殊途同歸之法，值得后世醫家借鑒。《儒門事親·卷四癭四十五》中記載：“以海帶、海藻、昆布三味，但得二味，投之于水甕中，常食”，可消癭散結。現代臨床用于治療對缺碘所引起的單純性甲狀腺腫，即人們俗稱的“大脖子病”。從正以食療之法祛除體內邪氣，亦是顧護脾胃的又一渠道。

3.2 食療補虛以護胃 攻邪之后，食療護胃。《儒門事親》中載有：“谷肉果菜之屬，猶君之德教也；汗下吐之屬，猶君之刑罰。”把食物一類喻為德教，攻邪之法喻為刑罰，不可不謂妙哉。人身患病，以藥石攻伐，邪氣祛除，然脾胃正氣亦有耗損，因此“病蠲之后，以五谷養之、五果助之、五畜益之、五菜充之”。這充分體現了從正在使用攻邪之法后以食療來顧護脾胃的思想，強調了胃氣的重要性［23］。攻邪易耗傷脾胃，無以生化氣血以資周身，因此以食療溫補，脾胃功能恢復，氣血自然充盈。在《儒門事親·卷四水泄不止十八》治療水瀉不止一案中，患者因服用峻熱之劑，如烏梅、姜附，導致三焦閉塞，水道不通。因此從正使用攻邪之法：用獨圣散涌吐，在暖室中借助火力發汗，再用導水、禹功散逐水消腫，為汗、吐、下三法齊行。然攻邪之法極易耗傷脾胃正氣，因此在攻邪之后，從正又言“臟腑空虛，宜以淡漿粥溫養腸胃二三日。”為保護胃氣，應清淡飲食，服淡粥溫養脾胃［24］。通過調理脾胃，使胃氣得到恢復，以充養正氣。在《儒門事親·卷七大便燥結九十》治便秘一案中，燥屎內結，以大承氣湯攻下，邪氣祛除之后，從正使患者“食菠菱、葵菜及豬羊血作羹，百余日充肥”。病邪祛除后，讓患者以蔬菜及豬羊血煮為羹湯而服用，使脾胃受納五谷，氣機漸得恢復，正氣充盈。這充分闡明了從正在攻邪之后以食療顧護脾胃的治療思想。從正重視食療，他對食療的貢獻亦廣受肯定，清代醫家魏玉璜贊道“第其用補，專重飲食調攝，而不恃藥餌，故萬全無弊，而亦無可舉之功。”［25］

4 小 結

現代社會的生活壓力與日俱增，亞健康人群的比例呈現上升趨勢，脾胃系疾病的發病率逐漸升高，已經成為世界性的多發病和常見病。然而，眾多醫家仍喜用溫補之法，施甘溫之藥，治脾胃之病，非正道也。張從正唯恐補而留邪，閉邪于內，耗損正氣，言此不可為之。是故從正以攻為守，倡攻邪即護胃之道，唯有祛除邪氣方可正氣存內。從正亦恐攻邪傷正，正氣若傷，脾胃若損，運化失調，升降失職，百病始生。是故從正寓守于攻，攻補兼施以護胃，寓補于攻，或先攻后補，或少佐補益，以防祛邪傷正，正氣留存方能邪不可干。從正又恐飲食傷胃，遂薦食療護胃之法，寓食療祛邪和食療補虛之意。張從正“攻邪即護胃”“攻補兼施以護胃”“食療護胃”的學術思想對現代臨床有較大的指導意義。