運用耳穴治療腰椎間盤突出癥的取穴規律聚類分析

馮敬燊，周紅海，陳龍豪，陸 延，黃偉恩

（廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200）

耳穴療法（Auriculotherapy）是臨床治療腰痛的常用手段之一［1-2］，包括耳穴貼敷及耳穴針刺，其中耳穴貼敷為主要運用手段。耳穴療法治療腰椎間盤突出癥（LDH）療效良好，目前已有不少學者研究有關LDH的陽性耳穴，但是還沒有相關的穴位配伍規律研究。前期檢索耳穴治療LDH的文獻發現，2009年之前的相關文獻較少。因此，筆者對近十年來耳穴治療腰椎間盤突出癥的文獻數據進行分析，為運用耳穴治療腰椎間盤突出癥提供配伍規律的理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料提取方法 檢索時間范圍：2009年1月至2019年12月；檢索數據庫：CNKI數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Medline、Embase；中文檢索詞：“耳穴”和“腰椎間盤突出癥”或者“耳針”和“腰椎間盤突出癥”；英文檢索詞：“auricular point”OR“auricular acu?puncture”AND“lumbar disc herniation”。

1.2 資料的納入與排除標準 納入標準：有關耳穴治療腰椎間盤突出癥的各種臨床研究的文獻，包括專家經驗、病歷報告、病例分析及病例對照試驗；排除標準：①實驗研究；②綜述性文獻；③文獻類研究；④確認是重復發表的文獻；⑤沒有涉及到穴位名稱的文獻；⑥護理類LDH相關文獻；⑦納入病例數少于30例的文獻。

1.3 對納入文獻的評價 計算機檢索得到114篇文章，其中中文110篇，英文4篇。通過閱讀全文篩選，排除實驗研究5篇，綜述性文獻8篇，重復發表文獻2篇，沒有涉及到穴位名稱的文獻8篇，病例數少于30例3篇，護理LDH相關文獻29篇，無關文獻25篇，共排除80篇，保留34篇符合標準的文獻作分析研究。

1.4 數據預處理 對納入文獻中出現穴位表述不統一現象，如出現：“腰椎”“骶椎”“腰骶椎”3種不同的表述，解決方案為：參考2011年的《最新國家標準耳穴掛圖》［3］，判斷納入文獻的治療方案，超過2/3明確地將“腰椎”及“骶椎”分開分別作主穴或配穴使用，因此將10篇納入文獻表述“腰骶椎”穴位的說法，分別標為作“腰椎”及“骶椎”兩穴記錄。

1.5 分析和統計方法 根據納入文獻的耳穴依次錄入Excel表中，采用頻數統計的方法，統計總耳穴治療使用頻次。采用SPSS 25.0統計軟件對上述數據進行聚類分析中的分層聚類分析，分層聚類的方法選用樣本聚類（Q型），以歐氏距離平方（Square Euclidean dis?tance）作為度量方法，組內平均連接法（Within group linkage）作為聚類方法。聚類統計量為計畫資料，凈用樹形圖（dendrogram）和凝聚過程表（Agglomeration schedule）顯示數據結果，顯示數據結果及其聚類。

2 結 果

2.1 文獻中穴位使用頻次分析 耳穴治療腰椎間盤突出癥的穴位共31個，耳廓穴位26個，耳背穴位5個，使用總頻次為187次，累積頻次為13 856次。其中以取四肢軀干為命名的耳穴9個，使用總頻次為75次，累積頻次為4 542次；以內臟及神經為命名的耳穴21個，使用總頻次142次，累積頻次為9 314次。以單耳穴使用頻次超過5次（包含5次）的穴位共11個，按照頻次排名前10如下：腰椎，神門，腎，坐骨神經，骶椎，肝，皮質下，臀，交感，膝。見表1。

表1 治療腰椎間盤突出癥高頻耳穴（排名前十）

2.2 耳穴分層聚類分析結果 如圖1可以聚成兩大類，第一類為腰椎，坐骨神經，神門，皮質下，腎，骶椎，肝；其余穴位歸第二大類。

圖1 耳穴分層聚類分析結果圖

3 討 論

耳針療法系法國醫學博士Paul Nogier所發現，1956年正式介紹了耳針療法的臨床療效［4］，我國中醫學者結合《內經》理論，提出耳穴為經絡的最末段，為經絡出口的體現，臟象的反證［5-6］。

3.1 耳穴治療LDH主要機理 從納入文獻分析，耳穴治療腰椎間盤突出癥的機理可歸類為中醫及現代醫學兩方面：中醫以《黃帝內經》的經絡學說及臟腑學說中“耳者，宗脈之所聚也”為理論依據，現代醫學則以神經傳導為主要理論依據。

“腎開竅于耳”“耳者，宗脈之所聚也”“六陽經循行于耳所”，為中醫治療LDH運用耳穴的機理解釋。《內經》“有諸內者，必形諸于外”，通過刺激耳部相應的反應點，能調整腰椎內部狀態。耳穴治療腰椎間盤突出癥，從臟腑看為腎，因為腰為腎之腑；從氣血循行通路看則為經絡，經絡不通而疼痛。在耳穴上，以腰椎點、神門點、腎點、坐骨神經點、骶椎點、肝點運用頻率最高，參考針灸經絡分型，主要與膀胱經、膽經、腎經、肝經、督脈有關［7］，可以考慮作為經絡遠部取穴，有《靈樞·終始》“病在下者，高取之”的寓意。腰椎、骶椎和坐骨神經都有“經脈所過，主治所及”的原則在內。肝和腎的配伍體現了中醫理論“肝主筋、腎主骨”的原則［8］。

現代醫學研究指出，耳部神經是按腦神經分區［9］，通過刺激耳部迷走神經可激活迷走神經通路，實現刺激迷走神經的功效，從而達到鎮痛效果［10-11］。通過影像學FMRI研究發現，刺激左側耳穴可激活左側大腦軀體感覺SⅡ區，抑制疼痛信息傳入，產生弱化疼痛效果［12］，這些應該是耳穴療法能鎮痛而改善LDH患者生活質量的現代醫學依據。

3.2 文獻中耳穴治療腰椎間盤突出癥規律分析 聚類分析治療LDH的耳穴配伍主要分成兩大類：第一類與LDH在中醫病因及病位的治療上有關，第二類與LDH的癥狀處理和辨經治療有關。樹狀圖結果顯示，腰椎，坐骨神經，腎，神門，皮質下，骶椎和肝7個耳穴均是與腰椎間盤突出癥相關性最強的耳穴，也是選穴中的主穴。

從第一類分析，最高頻次為“腰椎”及“坐骨神經”，因腰椎間盤突出癥最常見癥狀表現為腰痛及下肢放射痛，因此這兩個為LDH常用的耳部止痛要穴。

耳穴的腰椎、骶椎為共同的腰骶椎區域內兩個不同的端，納入的文獻有部分因患處偏向腰側或骶側而重點刺激其中一端，亦有學者用透刺法對整個區域進行刺激也取得良好的療效［13］。不論單端或區域刺激，刺激此穴即是直取病所之意。有文獻從“腰骶椎”向“坐骨神經”穴位透刺法來治療LDH收得良好療效，也是中醫“透針通氣”原理的運用［14］。

從頻次分析，“腰骶椎”伴“坐骨神經、神門、腎”穴組是耳穴治療LDH的基本選用主穴，“腰骶椎”和“腎”配伍是君穴組合，“神門”及“坐骨神經”則為臣穴組合［8，13，15］，這組耳穴配伍在34篇納入文獻中出現率共7篇（20.6%），配伍平均每穴使用頻次約137次，4個穴位共使用964次。

“神門”“皮質下”應用頻率也非常高，原因與它們具有強烈鎮靜止痛作用，可以運用于各科的痛癥有關［16-17］。其中，“神門”的鎮靜力最為突出［18］，有研究指出刺激“神門”可以增強大腦前額葉區功能，強化該區通過認知控制機制弱化痛覺的效果［19］，刺激“皮質下”可以保護神經，防止因麻醉藥物或手術導致患者神經元細胞及神經膠質細胞應激大量分泌NSE、S100β、Aβ的現象［20］。可見這組穴位能鎮痛及保護神經，平息患者因疼痛帶來的心理不安，故成為LDH常用耳穴組合［21］。

“交感”作為一個調整內臟功能的常用耳穴，除了可以配合“神門”起鎮靜作用外，還能解痙鎮痛，滋陰潛陽［22］，改善患者肝腎失調所致的癥狀。“神門”“皮質下”“交感”三穴單獨或組合應用常有鎮靜止痛效果。肝、腎、筋、骨密切相關，頻次分析“腎”的使用率更高，原因有三：一為生理聯系，腎主骨并開竅于耳；二為病因關系，《證治準繩·腰痛》提出“有風、有濕…有痰積、皆標也；腎虛其本也”，是“治病求本”；三為癥狀治療原因，腎與膀胱相表里，通過足少陰而調整足太陽，補充“臀”“坐骨神經”等不能覆蓋的足太陽經部位以提升療效。現代醫學研究指出，刺激“肝”“腎”“胰膽”“神門”能活化大腦前額及邊緣系統［23］，由于邊緣系統內的海馬體及杏仁體的體積減少與抑郁癥發病率呈正相關［24］，所以激化邊緣系統，可以降低患者負面情緒，降低焦慮發生，減少因疼痛或得病所致的情志病。

余下耳穴聚類分析可按治療切入點分為3組：癥狀治療組、辨經論治組及耳背穴組。“趾”“膝”“踝”“髖”，是按生物全息理論治療下肢放射痛及麻木的癥狀［25］，“心、內分泌”起到調節交感神經與迷走神經的平衡狀態以達鎮靜作用，可降低術前焦慮［26］，均屬于癥狀治療組；“膽、膀胱、耳背、肝、小腸、內生殖器、胃、食道、賁門”在腰椎間盤突出癥的中醫辨經治法上，分別針對太陽經、少陽經、陽明經區的疼痛而選用［27］，屬于辨經論治組；耳背脾、耳背腎、坐骨神經三角及膀胱三角區均為耳背面的穴位，統歸耳背穴組。耳背有三焦經及膽經的分支經過，《難經》指出“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，刺激耳背三焦經覆蓋的皮部有調整各臟腑氣機的作用。

納入的文獻研究發現，采用耳背穴的文獻都屬較早文獻，后期未見使用，原因有待進一步研究。