基本醫療保險對中國老年人生活自理能力的影響

摘要：本文采用2011年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據，通過構建logit模型，分析城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險對老年人日常生活自理能力的影響。首先，本文聚焦老年人參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險是否會對老年人日常生活自理能力產生影響;同時分析了有哪些其他因素會影響老年人的生活自理能力;最后針對提高老年人身體健康狀提出相關建議，從而推動人口的健康老齡化。

關鍵詞：基本醫療保險;ADL;IADL;logit模型

一、問題的提出

隨著我國人口老齡化進程不斷加快、人口預期壽命不斷延長，老年人的健康問題逐漸凸顯，成為老齡化帶來的最嚴峻的挑戰之一。2015年世界衛生組織在《關于老齡化與健康的全球報告》中將“健康老齡化”定義為發展和維護老年健康生活所需的功能發揮過程，包括內在能力和功能發揮兩個維度。其中，日常生活活動能力是衡量老年人功能發揮狀況的重要指標，也是老年人健康生活的重要基礎保障。日常生活活動能力損傷和喪失不僅會給老年人自身的生活帶來不便，也會給家庭造成照料負擔以及產生大量的醫療成本。因此，本文使用2011年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據，聚焦老年人參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險是否會對老年人日常生活自理能力產生影響，并針對提高老年人身體健康提出建議。

二、文獻綜述

從國外文獻來看，許多學者對影響老年人日常生活自理能力的因素展開了大量研究。Bauman通過對多個國家的數據進行分析對比發現，認為人們的活動能力與年齡和性別有顯著的相關關系，然而對于老年人而言，生活活動能力的性別差異并不顯著。但是，Wagstaff研究表明醫療保險并沒有顯著降低老年人家庭自付醫療費用開支比例和因醫療費用開支返貧的概率。近年來，國內對于醫療保險與老年人健康狀況和生活自理能力的也進行了研究。于大川等人利用中國老年健康影響因素追蹤調查2011-2012年的截面數據進行研究表明，社會醫療保險顯著改善了老年人的認知功能，但對老年人日常活動能力和自評健康沒有明顯的改善作用，社會醫療保險的實際效果與預期目標之間仍存在一定差距。胡宏偉和劉國恩通過利用傾向匹配和雙重差分相結合的方法對城鎮居民基本醫療保險的作用進行評估，發現城鎮居民醫療保險沒有顯著促進城鎮居民的健康， 但顯著促進了老年人和低收入人群的衛生服務利用。綜上所述，目前對于老年人生活自理能力的研究主要集中在老年人的基本日常生活自理能力上，而關于老年人工具性日常生活能力的研究相對較少。同時值得注意的是，目前學術界關于醫療保險對于老年人生活自理能力是否存在影響以及影響大小的研究尚不多見。

三、實證分析

（一）數據來源及研究假設

1.數據來源

本文使用數據來自2011 CHARLS調查，其中包含測量生活自理能力的量表，為研究需要，本文選取60歲及以上的老年人為研究對象，并剔除了數據中關鍵變量缺失的樣本。

2.研究假設

為了考察城鎮企業職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險對老年人日常生活自理能力的影響，本文提出以下假設：假設1：參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險對老年人ADL、IADL自理能力具有正向影響;假設2：不同個體屬性、慢性病患病等情況下老年人參加醫療保險在生活自理能力上具有明顯差異。

（二）變量選取及模型設定

1.變量選取

對于解釋變量老年人的生活自理能力，若老年人至少在一子項目上存在困難，則被定義為1。對于解釋變量基本醫療保險，本文將城鎮職工醫療保險、公費醫療劃分為一類，將新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和城鄉居民醫療保險劃分為一類，參加其中任意一項記為1。另外，本文在進行研究時，將性別、年齡、生活方式等因素作為控制變量。

2.模型設定

本文在研究基本醫療保險對老年人的生活自理能力影響時，利用ADL和IADL進行測量。被解釋變量ADL和IADL是二分變量，取值為0或1，因此，本文構建logit模型：

其中，p表示老年人ADL、IADL存在困難的概率，p/（1-p）表示幾率比， X是納入模型的解釋變量，ε表示被解釋變量中無法被解釋變量解釋的誤差項。

（三）描述性統計分析

對于研究基本醫療保險對老年人日常生活自理能力的影響相關的主要變量的描述性統計見表1。在研究樣本中，其中男性占比50.11%，最高年齡達101歲，平均年齡約68歲。60歲及以上的中國老年人基本日常生活自理能力不能完全自理的比例占25.05%，老年人的工具性生活自理能力不能完全自理的比例占30.71%，老年人工具性失能比基本日常失能的概率更高;另外，有15.41%的老年人參加了城鎮職工基本醫療保險和公費醫療，約77.6%的老年人參加了城鄉居民醫療保險。

（四）回歸分析

1.城鎮基本醫療保險對老年人生活自理能力影響

表2中給出了城鎮職工基本醫療保險和公費醫療影響職工老年人生活自理能力的基本回歸結果。第1列只控制了性別、年齡等人口學變量，城鎮基本醫療保險對基本生活自理能力的影響顯著，參加城鎮基本醫療保險與ADL失能呈負相關關系。第3列同樣只控制了人口學變量，城鎮基本醫療保險對工具性生活自理能力的影響顯著，并且呈負相關關系。通過對比第1、3列可以發現增加參加城鎮基本醫療保險對減少IADL失能的幾率比對減少ADL失能的幾率更顯著。另外，在第2、4列中逐步加入控制變量，它們城鎮基本醫療保險的估計系數差異不大，一定程度上可以排除遺漏變量的問題。

接下來，本文使用Logit分別對城鎮基本醫療保險對ADL和IADL進行估計，具體估計結果見表3，Logit模型的估計結果在變量的顯著性方面與OLS完全一致。第1列是城鎮基本醫療保險對ADL進行回歸的結果，準R2為0.1287，對應的p值為0，故整個方程的聯合顯著性很高。同時，利用幾率比解釋回歸結果，其中參加城鎮基本醫療保險的老年人基本日常生活自理能力損傷的幾率是不參加保險老年人的0.68倍，患有慢性病的老年人基本日常生活自理能力損傷的幾率是未患有慢性疾病老人的近3倍，年齡越大、抑郁程度越高的老年人日常生活能力損傷的幾率更高，男性老年人ADL能力損傷的幾率也略高于女性老年人，但是此差別在統計上并不顯著;此外，教育水平、睡眠時長、飲酒均與ADL損傷呈負相關關系且顯著度較高。為了與OLS估計的回歸系數進行比較，計算了Logit模型的平均邊際效應和Logit模型準確預測的比率。簡單目測可知，Logit模型的平均邊際效應與上文OLS回歸系數相差不大，并且Logit模型準確預測的比率達76.49%。因此，我們可以得知，參加城鎮基本醫療保險可以減少老年人基本生活能力的損害，促進老年人基本生活自理能力的提高。同理，在第2列我們繼續使用Logit模型對參加城鎮基本醫療保險對IADL能力的影響進行估計。IADL的Logit模型平均邊際效應與上文OLS回歸系數相差不大，模型準確預測的比率達73.3%。由此我們可知，參加城鎮基本醫療保險可以減少老年人工具性生活能力的損害，提高老年人工具性生活自理能力。

2.城鄉居民醫療保險對老年人生活自理能力影響

接下來，與上文研究過程類似，首先對城鄉居民醫療保險影響職工老年人生活自理能力進行基本回歸。通過結果發現，在控制了性別、年齡等人口學變量下，城鄉居民醫療保險對基本生活自理能力和工具性生活自理能力的影響顯著，參加城鄉居民醫療保險與ADL失能、IADL失能呈正相關關系。同時，可以得知參加城鄉居民醫療保險對增加老年人IADL失能的幾率比對增加ADL失能的幾率更顯著。

本文將繼續使用Logit分別將城鄉居民醫療保險與基本生活自理能力、工具性日常生活能力進行估計，Logit模型的估計結果在變量的顯著性方面與OLS完全一致。通過結果分析可知，參加城鄉居民醫療保險并不能減少老年人基本生活能力的損害。同時，參加城鄉居民醫療保險不能減少老年人工具性生活能力的損害，相反會提高老年人工具性生活自理能力損害的幾率。

（五）穩健性檢驗

為驗證分析結果的可靠性與穩健性，我們從研究的計量方法出發，將城鎮基本醫療保險對ADL、IADL，城鄉居民醫療保險對ADL、IADL所構建的Logit模型變為Probit模型，對數據集進行Probit估計，兩次分析結果的顯著性基本一致。另外，穩健性分析前后，模型擬合程度較好，說明構建的模型及分析結果穩定性較好。

四、結論

本文研究了基本醫療保險與老年人日常生活能力的關系，其中城鎮職工基本醫療保險和公費醫療顯著降低了老年人日常生活能力不完全自理的幾率，但城鄉居民醫療保險并沒有顯著促進老年人健康。因此，在促進醫療保險全民覆蓋的同時，應加強構建老年人健康保障體系，提高老年人健康保障水平;采取措施降低個人自費醫療費用，縮小不同保險制度之間保障水平的差異，以實現人人享有公平衛生服務;制定有針對性的老年健康相關的政策，更好地瞄準老年人的健康需求，提高老年人生活質量。

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首都經濟貿易大學勞動經濟學院王島櫻妮