我國高端醫療保險理賠業務風險問題研究

摘要：20世紀90的年代，人身商業保險在我國正式走入市場化軌道，保險經營機構迅速發展，醫療保險、疾病保險成為市場中的主要險種，產品功能越來越全，業務范圍覆蓋全國各個省區，特別是醫療保險產品，以其靈活性、多樣性和低成本特征為市場廣泛接受。但是，近些年來，隨著經濟和社會的高速發展，公眾醫療衛生保障需求提高，特別是大量高凈值人群的出現，為高端醫療保險服務市場的發展提供了廣闊空間，與普通醫療保險市場形成互補，也暴露出一些新趨勢和新問題。本文圍繞我國高端醫療保險理賠業務市場情況，研究了相關問題，提出了政策建議，希望對行業發展提供參考借鑒作用。

關鍵詞：高端醫療;人身保險;保險理賠;醫療保險

醫療保險是人身商業保險體系中的重要組成部分，是我國人身保險市場中的主要產品，也是近些年來國內高端醫療保險業務發展的基礎環境。高端醫療保險與普通醫療保險相比，既有相同之處，也有明顯的差別，特別是后者，在產品設計、業務開展、案件理賠、風險管理等各方面，都有自己的鮮明特色。

一、我國高端醫療保險發展背景

（一）醫療保險發展概述

上世紀90年代初，人身商業保險在我國正式進入商業化發展階段，特別是醫療保險業務和疾病保險業務，市場發展迅速，成為提高公眾保險意識、推動我國商業保險全面發展的重要力量，保險在經濟和社會發展過程中的“穩定器”作用發揮日益突出，并帶動了國內其他醫療保障服務水平的全面發展，比如：面向廣大農村地區的定向醫療制度的新農合，就是政府在城鎮居民商業化醫療保險服務不斷提高的情況下，為農村人口提供的一種政府主導、農民參加、社會協助的醫療保險服務，是商業醫療保險在我國具體應用過程中的靈活創新，社會效益顯著。城鎮商業化醫療保險方面，除了保險公司在市場上以主險和附加險形式提供的定制化產品外，還包括面向各類學生群體的團體醫療保險，保費低，功能強，易操作，受到市場的普遍認可。比如北京地區的“一老一小”、全國大范圍推行的學平險，是比較典型的產品及服務形式。普通醫療保險在市場上的快速普及，一方面為全社會保險客戶提供了真實有效的實體服務，實現了一定的經濟效益。另一方面，也讓公眾在真實服務中提高了醫療風險意識和健康保障意識，帶動了對其他人身保險產品的認可度，這也是我國用了不到30年的時間實現由保險弱國向保險大國邁進的深層次原因之一，也為醫療保險的層次化發展創造了積極的市場條件。

（二）高端醫療保險業務的產生和發展

在我國，高端醫療保險業務的產生與高凈值人群的大量出現有密切關系，一方面提供了潛在客戶源，另一方面為市場供需關系的確立和交易行為的發生準備了必要的經濟資源。據統計，2019年底，我國高凈值人群總數達220萬人，較2018年增長25萬人，同比增長幅度11.2%。高凈值人群個人經濟條件好，對高端層次化、定制化醫療服務需求增加，近些年來，我國醫療服務領域內就醫難度大、看病質量不高、掛號排隊難、就診體驗差等問題越發突出，高收入群體渴望通過以多支付醫療費用的方式獲得更好的就醫環境。同時，隨著生活節奏的加快，市場競爭的加劇，大量職工健康狀態不理想，企業管理者通過提供完善的醫療保障福利留住人才的現象比較普遍，而傳統醫療保險服務無法實現這一目標，在此情況下，高端醫療保險服務的出現，順應市場之需，發揮了關鍵作用，符合近些年來我國新醫療體制改革的整體目標，客戶市場選擇空間增大，醫療保障領域活力增強。

二、高端醫療保險理賠業務研究現狀及研究意義

（一）研究現狀

理賠風險情況方面，學者們普遍認為，目前在該領域主要存在兩個方面的風險，一是逆向選擇風險，二是道德風險。 所謂逆向選擇風險是指商業保險公司在選擇高端醫療保險客戶時，選擇了本不應該承保的客戶，同時由于種種原因拒絕了本該承保的客戶。造成這種情況的深層次原因是多方面的，其中劣幣驅逐良幣的現象是一個主要方面。所謂道德風險，指簽約客戶成功購買高端醫療保險服務后，不是主動增加風險防范意識，降低風險損失額度，而是對健康和醫療風險麻痹大意，放任其自由發展，給自身和保險公司造成重大風險隱患。學者范麗麗（2013）認為，為防止道德風險和逆向選擇，可在高端醫療保險產品的前端設計及后端理賠環節做好統籌和銜接，充分考慮保險公司、醫療機構、投?？蛻艏爸虚g代理機構各類成本，簡化操作流程，提高執行效率，降低風險發生空間。學者陶杰（2015）以招商信諾為實際案例，提煉高端醫療保險業務核心競爭力決定性要素，并劃分成三個層次，作為預測高端醫療業務發展趨勢的根據。

（二）研究意義

對高端醫療保險理賠風險問題進行深入研究，既有助于更好地服務市場，提高客戶滿意度，又有助于提升保險公司管理水平，降低業務成本，并在很大程度上為保險監管部門加強對新型醫療服務市場的政策管控提供科學依據，為人身保險其他領域提供積極借鑒和參考。

實踐方面，本文的研究內容來自一線實際業務，數據真實完備，樣本空間充分，同時兼顧當前整體商業保險市場環境現實情況及今后10年內的基本趨勢，可以針對性發現問題、分析問題和解決問題，對商業保險公司績效提升有直接的作用，也會為業務發展過程中的間接社會效益的形成創造有利條件。理論方面，研究過程中，充分借助風險理論、人身保險理論、醫療保險理論、委托代理理論等手段，增加對現象和問題的認知深度，增強分析論證的邏輯性。通過對于實踐中發現問題的深入探討，在一定程度上促進相關理論的發展。

三、我國高端醫療保險理賠業務面臨的主要問題

當前，我國醫療保險理賠業務面臨的問題多樣，有的屬于政策規范類問題，有的屬于業務操作問題，也有的屬于市場本身的問題，以及其他類別的問題。分類標準不同，問題劃分結果也不同。

（一）第三方服務商業務行為不當

從近些年的實際業務情況看，第三方服務商在合同履約過程中經常出現一些不良行為，給委托方保險公司帶來業務開展過程中的被動情況，對高端醫療保險客戶服務體驗帶來負面影響，已經引起業務參與主體的廣泛關注。有這樣一個案例：客戶張某，22歲，女，在醫院診斷結果是：腰椎、頸椎器質性多發疾患，客戶投保涵蓋一般既往癥，應與正常賠付，但因第三方服務機構審核人員核保時大意，案件拒絕賠付，經事后協商溝通，給客戶補賠3120元，彌補了客戶經濟損失，但由此造成的不良客戶體驗已經形成。

（二）信息系統數據傳輸錯誤問題

信息系統傳輸可靠性方面，也存在一定風險，有一實際案例：客戶李某，39歲，男，診斷疾病：腸胃鏡檢查，承保方案中檢查費限額1.2萬元，客戶本次檢查費用1.1062.8元，客戶直付卡就醫，保險公司全額墊付，醫院將賬單傳至中間帶后，保險公司審核后發現，需要客戶自行承擔1625元，通過電話、郵件等多種方式溝通，客戶將費用返還，此案終結。但半月后又發現中間商單證回傳時出現問題，導致620元費用漏傳，給公司造成正常損失。

（三）其他問題

服務細節不到位。因承保團體客戶經常要求中間服務商提供該單位每月實際理賠清單以及季度理賠清單，并且要求中文版格式，但是，中間商為了降低業務成本，無法滿足客戶要求，導致客戶滿意度受到影響，客戶體驗差。

濫用醫療資源方面也經常出現問題。比如：客戶到定點服務醫院就醫，需要做胃鏡檢查，但醫院建議客戶做膠囊胃鏡，產生費用3萬元，但實際上可依據病情進行無痛胃鏡，費用一般在1.5萬元左右。這樣一個就醫案例，從客戶角度來說，聽從醫生的建議固然沒有壞處，但是卻未必是合理且必須的環節，如果沒有約束機制，則會造成保險公司無端增加成本。

目前，由于高端醫療保險服務必須借助第三方中間服務公司參與具體事務的辦理，因此，由此產生的問題既有多樣性又有復雜性，需要各主體在實踐中不斷磋商，找到利益沖突點，尋求最佳解決方案，實現權利與義務的平衡，保證多方利益均衡。

四、完善我國高端醫療保險理賠業務機制的建議措施

從微觀層面看，可以在以下幾個方面先行采取應對措施，作為下一步深化管理體制的基礎條件。

第一，規范高端醫療保險業務理賠流程，建立健全對第三方服務機構的考核機制。制定層次更加清楚合理的醫療理賠制度流程，加強服務質量管控，全面提升理賠綜合素質能力，減少差錯率，提高業務實施效率，減少不必要的成本支出，抑制理賠過程中的管理風險。加強保險公司與第三方服務商配合協調管控。

第二，積極探索保險公司業務市場開拓空間，創新業務模式，真正提高高端醫療業務服務內涵，嘗試保險公司與專業醫療機構的直接合作，減少雙方之間信息不對稱成本，建立保險公司從醫療機構直接獲取客戶醫療費用發生信息獲取通道，優化客戶提交理賠流程，提升服務質量，從根本上激發高端醫療保險市場活力，并與其他商業保險業務實現共享和互相融合。

第三，搭建有效的信息管理平臺，強化理賠風險管控，逐步建立自身專業的服務團隊和醫療服務信息系統，對醫療信息進行監控，利用醫療服務進行分析和評估，通過專業化的管理和監督，確保第三方服務商和醫療機構服務水平不斷提高，減少不合理醫療費用支出和服務，提升高端醫療保險的競爭力。

五、結語

當前，我國經濟社會環境處于歷史特殊時期，既面對不可回避的現實壓力，也存在前所未有的發展機遇。對于高端醫療保險市場而言，服務需求處于初級階段的上升期，市場發展潛力巨大，今后發展過程中，要將商業利益與社會效益統籌起來，使之不僅僅作為一個商業化服務，還能明確定位，作為我國社會保障制度的有益補充。

參考文獻

[1]郭晶，于康.中國高端醫療行業發展前景初探[J].中國衛生人才，2017（06）：84-87。

[2]董晶晶，我國高端醫療保險發展對策研究[J].中國管理信息化，2018（14）：12-18。.

作者簡介：

韓雪（1982-），男，河北，中糧集團中國糧食貿易有限公司，對外經濟貿易大學保險學院在職人員高級課程研修班學員，金融學專業。

中糧集團中國糧食貿易有限公司韓雪