新醫保支付制度下醫院阿米巴模式運用探討

摘要：通過分析DRG支付改革背景下醫院抓住機遇實現效益最大化的組織制度性不足，本文擬探討公立醫院在醫保支付新制度下應用阿米巴組織模式的可行性，為醫院如何在DRG標準運行中實現成本精細化、規劃化管控和效益最大化提供組織改革層面的參考。

關鍵詞：DRG支付;醫院;阿米巴模式;變革

一、行業背景

（一）1DRG付費標準產生的政策背景

隨著我國社會經濟的不斷發展、社會主義市場經濟體制的不斷深化，我國以公立醫院為主的國民醫療體系從技術、規模等各個方面得到了巨大的提升與改進。醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。

為了保障我國醫保制度的資金安全、杜絕醫療資源浪費和降低醫療費用，以維持醫保基金的長期收支平衡，就必須對按項目付費的醫保支付手段進行改革。

DRG付費標準正是在這種背景下產生，所謂DRGs就是指疾病診斷相關分組，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入若干個診斷相關組，然后決定醫保應該給醫院多少補償的一種醫保付費方式。

（二）DRG標準推廣中存在的問題

DRG支付標準的推廣對于我國為數眾多的公立醫院來說是利好消息，但同時也是一種挑戰。DRG付費標準的運行一方面促使醫院優化自身醫療流程與臨床路徑，積極謀求“提質增效”以獲得合理收益，有助于公立醫院提高醫療資源使用效率，迫使醫院成本管理由粗放型轉變為精后的組織結構與成本管理制度帶來了嚴重的挑戰，我國長久以來實施的按項目付費的醫保支付體制使醫院成本管理多限于成本核算，成本管理觀念落后、方法簡單，而公立醫院實行的科層制的組織結構不僅造成了醫院大部分員工并不關心醫院的盈虧情況、醫院成本管理觀念淡薄，還導致先進、科學的管理會計手段在成本管理環節的推廣應用中處處碰壁，產生不了應有的成本管控效果。即使RPG標準的運行從醫院自身發展的角度看是有利的，然而舊的組織結構與陳舊思想的慣性作用也會使醫院在長時間內疲于應付醫保支付改革而白白浪費自身資源與精力，導致好事變成壞事、機會變成威協。DRG標準是一套復雜的、先進的支付技術標準體系，我們認為，當前醫院的落后組織結構與先進的支付標準不匹配是PRG標準推廣的最大阻礙，而要想改變公立醫院觀念淡薄、側重成本核算和考核、不能為醫院提供系統的戰略經營信息的落后成本管理制度，就要從根源上改變醫院落后的科層組織結構，為應用先進的成本管理工具、與先進的醫保支付標準接軌提供適宜的土壤，才能發揮其良性的效果，使得醫院真正能夠實現精細化、規范化的成本管理，從醫保支付制度改革中獲益。

（三）適應DRG付費標準的組織架構與運營模式探討

職能型的組織架構不能實現以病人治療流程為核心的成本效益管理體系，不能實現關鍵的職能科室參與成本管理，也就不能形成“以人為本”的經營理念，顯然不能達到DRG付費標準所要求的成本管理精細化、規范化的要求，而要真正實現醫院成本精細化控制、最大化實現在DRG標準下的醫院效益目標，全員參與經營的因素至關重要。科層制組織體系所帶來的信息失真、內部消耗過大、官僚制等使得組織內部人浮于事，效率低下的問題也在制約著醫院實現成本精細化管控的要求，在此背景下，阿米巴模式在我國各類企業中的廣泛應用為公立醫院組織改革帶來了啟發。其作為當前企業比較推崇的管理模式，其中蘊含的管理會計思維和方法越來越受到們的關注。

通過研究阿米巴模式本質、在我國企業中的應用過程及經營會計模式，我們發現阿米巴模式從本質上強調“哲學共有”的概念，也就是組織中的每個成員應該有相同的價值觀念，基于這些價值觀念，倡導“全員參與經營、培養經營人員”的經營模式，充分調動了每位員工的積極性。這種全員參與經營的模式能夠實現醫院內部的全面整合與團結，將醫院“提質增效”的目標貫穿至成為全體職員的共同目標，從單位內部層面考慮，這與DRG付費所要求公立醫院形成“以人為本”的經營理念不謀而合。

將組織劃分為阿米巴之后，醫院的各個專業科室作為醫院收入的主要來源擁有了獨立核算和自主經營的權限，這就更能更加全面、精細的掌握DRG標準下不同分組方案病人的治療流程與資源耗費情況，實現客戶和成本管理層面的“以人為本”，從而能針對DRG標準下醫院的“盈余空間”進行根本性的改善，并且這種改善活動在阿米巴的劃分下能夠使各個專業科室自發的、積極的進行，最終形成以DRG標準為改進目標的精細化成本管理制度，促使組織整體不斷適應環境改變，提升整體的競爭優勢與盈利水平。

（四）阿米巴模式的概念

阿米巴原本是指一種軟體原生動物，能隨著環境的變化進行形體和姿態的變化，以此更好地適應多變的內外部環境。1959 年稻盛和夫成立了京瓷公司，然而，伴隨公司不斷成長和發展，規模越來越大，由稻盛和夫一人負責研發、生產以及銷售等環節使其深感力不從心。為保持公司發展活力，1964年稻盛和夫首次提出阿米巴經營模式，成為阿米巴經營模式的起源。稻盛和夫依據實際情況，根據工序、產品、區域和客戶，將龐大的組織系統劃分成若干自主經營、獨立核算的小集團，并采用量化賦權的方式授權阿米巴自主經營，使得各個小組織能夠快速適應多變的市場環境，調整自身經營管理。每一個阿米巴通過“虛擬產權”的方式進行經營，這些阿米巴就猶如一家小企業，人數或多或少，存在經營者，有銷售額、成本與利潤等要素。通過引入阿米巴經營模式，京瓷公司現在擁有 200 多家子公司，從創立 50 多年以來連續保持著持續盈利。此外，稻盛和夫將阿米巴經營模式成功地運用于日航重建。2010 年1 月日本航空按照公司再生法申請破產，2 月份日航在東京、大阪以及名古屋的證券交易被停牌處理。此時，稻盛和夫擔任日航會長，主持日航重建工作，將阿米巴經營模式植入日航。時至 2012 年 9 月，日航在證券交易所重新上市，并且在后續的生產經營中取得非常好的業績。自從 1964 年稻盛和夫創建阿米巴經營模式，并且在京瓷公司、第二電信（ KDDI） 以及日航重組中得到成功運用以來，我國很多企業看到了阿米巴模式下的經營理念、方法和經營會計的優越性，因此，也開始模仿或者在原來的組織框架下植入阿米巴經營模式，以期實現企業盈利。例如，我國羅萊家紡、傳化股份、寶鋼金屬、青島海爾等紛紛導入阿米巴經營模式和經營會計，按照產品類型、所在區域、工序以及客戶類型等細分為不同的阿米巴，劃小核算單位，并執行單位時間核算制度。

通過對國內外阿米巴模式實際應用的梳理可得知，該模式在國內外的制造業、服務業等工商行業的應用中比較廣泛，而在我國公立醫院中的運用還有待進一步的拓展，本著我國公立醫院公益性的性質，從成本精細化管控角度出發來構建符合我國公立醫院情況的本土化阿米巴運營模式是本案例的重點研究方向。

二、案例醫院簡介

（一）醫院情況簡介

甘肅省X醫院。經過69年的發展，醫院已成為一所集醫療、急救、教學、科研、預防為一體的現代化三級甲等綜合醫院。醫院占地面積近100畝，核定床位1500張。年門診診療115萬人次，年收治住院病人5萬余人次。現有職工1701人，專業技術人員1641人。其中高級專業技術人員195人（正高級專業技術人員55人，副高級專業技術人員140人）。醫院現有臨床、醫技科室65個，職能科室24個，心血管內科、神經內科、骨科、泌尿外科、神經外科、腎病內科、胸心外科、呼吸內科、麻醉科、急診科、超聲科、產科、兒科、消化內科、耳鼻喉頭頸外科等15個科室被評為市級重點學科。

醫院擁有荷蘭飛利浦Ingenia3.0T核磁共振以及德國西門子1.5T核磁共振、256層飛利浦Brilliance iCT、飛利浦UNIQ FD20血管造影機、德國西門子Artis zee FloorⅢX線血管造影機、美國瓦里安CLinac ix直線加速器、美國GE Discorvey RT X線定位攝影系統等大型設備，應用銳珂PACS影像傳輸系統、羅氏COBAS全自動生化免疫流水線、德國西門子ACUSON X600彩色多普勒、荷蘭飛利浦Affiniti50 SparQ超聲等高端診斷儀器，德國STORZ 3D腹腔鏡、意大利索林人工心肺系統等治療設備，保證了各類醫療設備的配置與醫院的發展相適應，提高了臨床的診斷治療水平。醫院樹立“一切以病人為中心”的服務宗旨，強化醫院管理，規范服務流程，實行人事分配制度改革，加大設備更新和醫療環境的改善，嚴格控制醫療費用，實行住院清單制，執行政府采購法，招投標法，使醫院發展到達了一個新的高度。

（二）醫院現存的問題

2019年，X醫院雖然在醫療、教學、科研方面取得了巨大的成就，但醫院運營方面存在的問題也相當的突出。財務方面，由于醫院財政補助收入較少，成本支出環節較多，尤其是自國家藥品零加成政策實施以來，藥品銷售基本沒有盈利，但是醫院收入的藥占比很高，這就導致了醫院每年財政僅能維持收支平衡，沒有多余的經濟資源去支持醫院的長遠發展;成本管理方面主要由醫院財務科負責，成本管理水平總體不高，主要實行按醫療項目的成本管理方法，精準度較差、積極性不高，不能抓住重點有效的提升醫院的經營水平;績效評價方面，主要考核落實情況由醫院人事科負責，考核內容方面主要考核醫藥占比、出勤情況等常規考核內容，考核內容抓不住重點，績效管理積極性不高，大部分醫院職工敷衍了事，不能切實的控制醫院面臨的收支平衡風險，不能切實的改善醫院的成本管理水平，不能適應DRG付費改革發展的需要。

三、醫院阿米巴模式運用過程

（一）劃分阿米巴單元

X醫院現有的組織結構為科層制的職能型組織架構，組織在管理、協調溝通方面割裂嚴重，這就會導致組織運營成本增加，給醫院帶來負擔，也不利于企業的成本管理，不符合醫保支付改革對于醫院的要求。劃分阿米巴單元是將阿米巴模式運用至醫院的第一步，阿米巴單元的劃分，首先需要明確當前的組織結構和業務流程特點，做到阿米巴單元劃分能夠與醫院業務要求相匹配，每個業務單元都必須滿足四個基本條件：必須具備獨立完成業務的能力;要求阿米巴組織能夠進行內部核算;要求能夠貫徹醫院整體經營目標和方針;有提前授權的經營人才。在劃分阿米巴組織時，將根據給醫院帶來收入的相關程度，依次劃分不同性質的阿米巴單元。

（二）建立阿米巴運作流程

這一步分主要通過比較分析現有醫院病人住院出院的結算、流程及背后涉及的部門和DRG支付方式下的結算流程及背后涉及的部門，結合劃分的醫院內部阿米巴單元，考慮在阿米巴模式下醫院運作結算流程的重構，這對于醫院準確運用阿米巴模式實現成本精細化管控是十分有幫助的，經過重構的醫院各業務單元運作流程在流程上更加清晰，全責更加明確，核算步驟更精簡，提供的決策依據也更加精確，更能實現成本精細化管控。

（三）建立醫院內部價格交易機制

醫院阿米巴模式的應用中，我們也應該建立醫院內部價格交易機制，提供藥品、檢驗、檢查等服務的不參與病患診斷治療過程的內部阿米巴應該對其服務規定內部交易價格，鑒于國家監管的規定，藥品的定價為藥品的采購成本外加醫藥科室的運行成本，而提供檢查、檢驗等服務阿米巴單元的阿米巴單元可以在成本之上外加符合國家規定的利潤，鑒于國家對這些服務都有規定的參考價格，這些阿米巴單元的定價可以直接參考國家規定價格，而阿米巴模式下的內部交易機制必須由直接為病人提供診療服務的各專業阿米巴科室為核心，這些阿米巴單元可以直接決定根據病人情況是否采購醫院內部的藥品、檢驗和檢查服務，內部交易機制以專業科室為核心才能實現醫保支付改革下控費增效、提升醫院經營效率的要求。

（四）績效評價

只有設計合理的激勵體制，才能有效的推行阿米巴經營模式，而在醫保付費制度改革的背景下，醫院對于各專業阿米巴單元的考核要以評價各利潤中心DRG病種付費標準扣除醫院實際服務成本后的“自由利潤”為出發點，這樣才能正真實現醫保付費制度改革下醫院經營效率的提升，才能保證醫院的長遠發展，通過設定一定的物質獎勵，激勵各專業阿米巴單元提升病人診療效率和質量，降低醫療資源的浪費，倒逼各阿米巴單元提升成本管控水平，最終實現醫院的長久發展。

四、結論

我國DRG標準研究隨起步較晚，但我國實行DRG付費標準以取代原有按項目付費的理論研究已基本成熟，與之的相關技術標準與執行框架也已出臺，DRG標準的全國推廣已勢在必行;阿米巴模式是可以切實改善組織成本精細化管控水平與運營效率的，其獨特的結構也可以與其他管理會計工具有機整合，綜合促進組織可持續發展;我國專家學者和企業的本土化運用研究與經驗也為我們對公立醫院引入阿米巴模式提供了很好的借鑒，綜合考慮，阿米巴模式在醫院的運用是切合當下醫保支付改革背景的，將其作為促使醫院成本管理精細化、規范化的組織土壤的研究方向也是切實可行、有據可依的，將其作為研究的方向也是具有理論和實踐意義的。

作者簡介：

王子棟（1996.3-）男，漢族，籍貫甘肅天水，蘭州財經大學會計學院，18級在讀研究生，碩士學位，專業：會計，研究方向：成本與管理會計。

蘭州財經大學王子棟