新型 T/Y 型膽道金屬支架在肝門部惡性膽道梗阻中的臨床應用價值

范磊 呂旭光

[摘要] 目的 分析新型T/Y型膽道金屬支架在肝門部惡性膽道梗阻中的臨床應用價值。 方法 選擇2015年1月至2018年1月我院診療的84例肝門部惡性膽道梗阻患者進行回顧分析，所有患者均先給予單側或雙側的經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD），然后以患者雙側肝內膽管夾角為根據，對其植入新型T/Y型膽道金屬支架，將上述84例患者設置為觀察組，另選同一時期的84例采用常規膽道金屬支架植入的肝門部惡性膽道梗阻患者作為對照組，對兩組治療后的血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）及隨訪2年的存活率進行對比。 結果 所有患者均成功完成支架植入，植入成功率達100.00%，單側植入T型膽道金屬支架患者共67例，占比79.76%，雙側植入Y型膽道金屬支架患者共17例，占比20.24%;治療后觀察組的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組隨訪2年存活率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 肝門部惡性膽道梗阻治療過程中采用新型T/Y型膽道金屬支架操作簡單方便，能夠改善各臨床生化指標，是一種有效的微創療法，值得推廣。

[關鍵詞] 新型T/Y型膽道金屬支架;肝門部惡性膽道梗阻;肝內膽管夾角;存活率

[Abstract] Objective To analyze the clinical application value of new T/Y biliary metal stent in malignant biliary obstruction at hepatic portal. Methods A total of 84 cases of patients with malignant biliary obstruction treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given unilateral or bilateral percutaneous transhepatic cholangiography drainage（PTCD）， and then were implanted with new T/Y biliary metal stent based on the angle of bilateral intrahepatic bile ducts. The above patients were set as the observation group（n=84）， and other patients with malignant biliary obstruction who were treated with conventional biliary metal stents were selected as the control group（n=84）. The serum total bilirubin（TBIL）， direct bilirubin（DBIL）， aspartate aminotransferase（AST）， alkaline phosphatase（ALP）， alanine aminotransferase（ALT） and γ-glutamyl transferase（γ-GT） as well as the survival rate after 2 years follow-up were compared between the two groups after treatment. Results All patients were successfully given stent implantation， with a success rate of 100%. 67 cases of patients were implanted with T-type biliary metal stent unilaterally， accounting for 79.76%， while 17 cases of patients were implanted with Y-type biliary metal stent bilaterally， accounting for 20.24%. TBIL， DBIL， AST， ALP， ALT and γ-GT in observation group were superior to those in control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The 2-year survival rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The? new T/Y biliary metal stent is easy to operate in the treatment of malignant biliary obstruction， which can improve various clinical biochemical indexes. It is an effective minimally invasive therapy and is worthy of promotion.

[Key words] New T/Y biliary metal stent; Malignant biliary obstruction; Angle of bilateral intrahepatic bile ducts; Survival rate

肝門部惡性膽道梗阻是因惡性腫瘤所致的一種病癥，此病一經發現通常為晚期，所以使外科根治術不能作為治療的主要方法，而通過姑息性外科旁路分流術在術后存在較多并發癥，且具有創傷大及復發率高的特點[1]，隨著醫學技術的不斷發展，介入放射治療及微創治療技術得以應用于此疾病治療中，并且已獲得廣大患者及醫務人員的一致青睞，不僅能夠提升患者的治療效果，還能夠提升患者治療過程中的生活質量，并為持續治療創造有利條件，新型T/Y型膽道金屬支架植入治療屬于在原膽道支架植入治療技術基礎上發展的一種微創治療技術[2]。為了研究其在肝門部惡性膽道梗阻中發揮的臨床應用價值，本研究選擇2015年1月至2018年1月至我院診療的84例肝門部惡性膽道梗阻患者進行回顧分析，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年1月至我院診療的84例行新型的 T/Y 型膽道金屬支架的肝門部惡性膽道梗阻患者作為觀察組，其中，男54例，女30例;年齡38～69歲，平均（52.93±5.16）歲;肝門部膽管癌33例，肝內膽管細胞癌26例，胰腺癌11例，肝癌10例，胃癌3例，結腸癌1例;同時選擇同一時期的行常規膽道金屬支架治療的肝門部惡性膽道梗阻患者作為對照組，其中，男52例，女32例;年齡38～70歲，平均（52.84±5.12）歲;肝門部膽管癌32例，肝內膽管細胞癌27例，胰腺癌10例，肝癌10例，胃癌3例，結腸癌2例。納入標準：所有患者均通過CT、超聲、ERCP以及MRI等影像學檢查確定梗阻出現于肝門部，且符合惡性膽道梗阻診斷標準[3];所有患者癥狀表現為不同程度的寒顫發熱、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢及腹痛，且TBIL明顯升高（可達94.30～414.00 μmol/L）、DBIL也出現明顯升高（可達69.80～366.00 μmol/L）。此次研究患者及其家屬已知情，并簽署知情同意書。排除標準：其他膽道疾病;存在此次研究手術禁忌證患者。且研究已通過本院醫學倫理委員會同意。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實施經皮肝穿刺引流術（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）? 以患者影像學檢查片為根據，經透視引導，穿刺肝右葉出現的擴張膽管，然后對其造影，確定穿刺點與梗阻位置間的距離，保證距離在3 cm以上。然后使用單彎導管向其中引入，需要配合導絲探查膽總管和側膽管，若左、右肝管間夾角在90°以上，應于右肝管將8.5 F膽道引流管引入;若左肝管與右肝管之間的夾角小于90°，則應于左側膽管實施PTCD術，并引入膽道引流管，引流應持續1～2周，然后再實施新型T/Y型膽道金屬支架植入。

1.2.2 膽道金屬支架植入術? 觀察組采用新型T/Y型膽道金屬支架植入術治療，在術前應對膽道進行常規造影，從而了解膽道出現狹窄的實際范圍，并據此選擇規格合適的支架，從單通道植入，將導絲送到對側膽管遠端處，將粗網孔支架植入到中央帶位置，并確保支架中心能夠同肝管匯合位置之間吻合，經相同通道使導管以及導絲之間進行配合，從而通過首支架粗網孔，并將導絲送入，直到十二指腸的遠端處，同時將第二支架向其中植入，保證第二支架遠端應全面覆蓋膽總管狹窄處大于2 cm范圍，且還應于近端部分同第一支架之間保持重疊，使組合支架呈“T”型。同樣選擇合適支架規格，從雙通道植入，先于一側將導絲送入，直到十二指腸遠端處，經一側完成粗網孔支架的植入，使得第一支架粗網孔能夠處于雙側肝管稍下位置，或者是在匯合位置，然后拖出支架輸送鞘，同時退出導絲;經對側送入導絲至匯合位置，同時，配合導管從第一支架粗網孔進入十二指腸遠端處，并完成第二支架的植入，使第二支架近端全面覆蓋肝管狹窄處大于2 cm范圍，保證支架遠端與第一支架重疊，使組合支架呈現出“Y”型。植入支架后，還需引入1條內外引流管，將造影固定完成。在對支架植入之前對狹窄膽道進行常規球囊擴張，保證球囊擴張范圍為40 mm×8 mm，植入術完成后還應在術后3 d給予抗感染治療。對照組采用常規膽道金屬支架植入術治療，手術操作除使用材料不同之外，其余手術操作均與觀察組相同。

1.3 觀察指標

本次研究主要以血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉氨酶（ALT）及γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）生化指標作為觀察指標。以上指標使用全自動生化檢測儀檢測。并對兩組患者進行為期2年隨訪，對兩組2年存活率進行對比，存活率以實際存活患者例數計算，存活率=存活患者例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

通過SPSS20.0完成統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗， 計數資料以%表示，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組新型T/Y型膽道金屬支架植入手術結果

所有患者均成功完成支架植入，植入成功率達100.00%，單側植入T型膽道金屬支架患者共67例，占比79.76%，雙側植入Y型膽道金屬支架患者共17例，占比20.24%。

2.2 兩組治療后各臨床生化指標比較

見表1。觀察組治療后的TBIL、DBIL、AST、ALP、ALT以及γ-GT均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者2年隨訪存活情況比較

隨訪患者中，觀察組2年存活率為73.81%（62/84）;對照組2年存活率為55.95%（47/84）。觀察組隨訪2年存活率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肝門部惡性膽道梗阻主要指的是在肝總管上方處發生的膽道梗阻[4]，此疾病在得到確診時，一般已經處于晚期，手術切除率一般在15%～20%[5]，且患者通常不存在外科手術指征，因此，需要采取有效的治療措施提升患者生活質量，并為持續治療創造有利條件。針對惡性膽道梗阻的介入治療，一般有兩種途徑，其一為經內徑逆行性胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）途徑，其二為PTCD途徑[6]，從理論角度來講，兩種治療途徑均可有效擴張膽管，從而有利于膽管梗阻的解除[7]，但采取ERCP途徑治療存在的難點比較多，如通過鏡下對十二指腸乳頭進行尋找和辨識均有一定的難度，且當使用導絲對膽管進行選插時具有一定的難度，此外，當導絲穿過膽管的狹窄部位時會出現困難[8]，基于以上三點能夠說明采取ERCP途徑治療時存在一定的難度，而PTCD途徑下僅需考慮患者對手術是否耐受，是否存在肝硬變或者是肝腹水，使得治療的難度降低，從而有效提升治療的效果[9]，同時，選擇手術途徑對肝門部惡性膽道治療仍不夠，還需要對患者采用支架治療，新型T/Y膽道技術支架主要由兩部分構成，具有較強的支撐能力，且在腔中方便定位，相較于傳統治療方法，這種療法更加簡單易行[10]，其中，使支架植入后呈“T”型可實現雙側引流;使支架植入后呈“Y”型，能夠實現兩支以上肝管的引流，從而使引流面積達到最大[11]。同時，由于支架結構屬于交叉和重疊，使支撐效果以及共同引流的效果得到提升，不僅如此，采用T/Y膽道技術支架還能夠有效避免PTCD術后出現的支架移位情況，從而減少PTCD術后并發癥，有效預防PTCD術后堵塞情況發生，具有良好的應用效果[12]。此外，通過對此微創植入手術治療進行應用能夠有效擴張狹窄膽道，且不會使肝門受到損傷，具有較高的安全性[13]。

本研究中，經實施T/Y型膽道金屬支架植入術，不僅能夠使支架植入成功率達到100.00%，而且還能夠改善臨床中各項指標，可見，通過支架的植入，能夠有效改善膽道梗阻情況，從而使臨床各項血液生化指標得以恢復正常狀態，足以證明支架植入的有效性，同時結果還表明，T/Y型膽道金屬支架在植入操作方面比較方便，成功率比較高。此外，通過實施此方法治療，患者的遠期存活率相較于其他研究[14-15]也比較高，可達55.95%，說明在應用PTCD術治療的基礎上實施新型T/Y型膽道金屬支架植入產生的治療作用比較突出。

綜上所述，肝門部惡性膽道梗阻治療過程中在采取PTCD途徑治療的基礎上采用新型T/Y型膽道金屬支架操作簡單方便，能夠改善各臨床生化指標，是一種有效的微創療法，值得推廣。

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（收稿日期：2020-09-25）