重癥腹部術后患者的多模式鎮痛研究現狀

才瑩 崔輪盟 張虹

[摘要] 良好的鎮痛及胃腸功能的早期恢復是重癥監護病房（ICU）腹部術后患者康復的關鍵。隨著當代醫學的進步和中西醫結合研究的不斷深入，認識和治療腹部術后疼痛的手段均有所提高。近年來，由于臨床現有的鎮痛方式帶來的不良反應和局限性，中醫鎮痛因其操作便捷、副作用小，已迅速發展為世界主流醫學的一部分，但因其對急危重患者療效緩慢，且鎮痛效果不能滿足大、中型手術后的鎮痛需求，故限制其在腹部術后危重癥患者中的應用。通過中西醫結合的多模式鎮痛，二者相互配合，可達到有效的鎮痛效果，并且能減少胃腸道相關不良反應的發生，調節機體應激狀態，實現患者的快速康復。現就ICU腹部術后患者多模式鎮痛的研究進展展開論述。

[關鍵詞] 腹部手術;重癥監護病房患者;多模式鎮痛;中西醫結合

[Abstract] Good analgesia and early recovery of gastrointestinal function is the key to the rehabilitation of patients after abdominal surgery in the intensive care unit （ICU）. With the progress of modern medicine and the deepening of integrated traditional Chinese and western medicine research， the methods of understanding and treating abdominal postoperative pain have been improved. In recent years， due to the limitation of adverse reactions （ADRs） caused by the existing clinical analgesic methods， traditional Chinese medicine（TCM） analgesia has rapidly developed into a part of the mainstream medicine in the world due to its convenient operation and small side effects. However， due to its slow efficacy on acute and critical patients and the fact that the analgesic efficacy cannot meet the analgesic needs of large and medium-sized surgery， its application in patients with critically illness after abdominal surgery has been limited. Therefore， through the multimodal analgesia of integrated traditional Chinese and western medicine， the cooperation of the two can not only achieve effective analgesic efficacy， but also reduce the occurrence of gastrointestinal related ADRs， regulate the body's stress state， and realize the rapid recovery of patients. The advances in multimodal analgesia for patients after abdominal surgery in ICU would be reviewed in this paper.

[Key words] Abdominal surgery; Patients in intensive care unit; Multimodal analgesia; Integrated traditional Chinese and western medicine

腹部術后患者遭受的疼痛為機體受到外科手術創傷后引起的一系列生理及心理上的反應，涉及機體多個系統及多層面的傳導通路。術后的有效鎮痛可以消除患者的疼痛及軀體不適感、減輕器官應激負荷、保護器官儲備功能、維持機體內環境穩定，從而減少術后并發癥的發生，加速患者快速康復。多模式鎮痛（Multimodal analgesia，MMA）是指通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏化，從而獲得最佳療效[1]。MMA已在重癥醫學中應用多年，并取得了較好的臨床效果，其發揮的鎮痛協同或相加作用，使之起效時間更快、維持時間更久，對腹部術后患者早期開展康復鍛煉具有重要意義。隨著醫療技術的發展，MMA的模式更加多樣化與個體化，其中將中醫鎮痛理念融于術后患者鎮痛模式中已成為現代學者關注的新興課題，通過整合中醫與西醫鎮痛方式的優勢與不足，使之相互補充、相互協調，從而發揮更為優越的臨床效果，為臨床中的多模式鎮痛治療提供新的思路。現就重癥監護病房（Intensive care unit，ICU）中腹部術后患者多模式鎮痛研究現狀展開論述。

1 ICU腹部術后患者疼痛情況及機制

1.1 ICU腹部術后患者疼痛情況

在急性疼痛領域，醫學界面臨的疼痛管理挑戰三個方面之一即為外科術后的疼痛管理[2]。腹部手術作為臨床常見的外科手術之一，術后疼痛主要來源于腹壁切口及術中對臟器的牽拉、切割，此為引起患者術后疼痛的關鍵因素，往往表現為進展快、疼痛感劇烈[3-5]。此外，ICU腹部術后患者所遭受的疼痛還受其他兩個方面影響。首先，此類患者常需頻繁進行侵入性醫療操作，如深靜脈置管、氣管插管、尿管、引流管等，為產生疼痛的重要因素。其次，此類患者常有不能與外界正常交流、不能進行早期活動、睡眠剝奪等經歷，不完全的鎮痛也會引起患者生理及心理上的應激反應[6-7]，此種應激反應會進一步加重疼痛，引起機體免疫抑制，不利于患者的快速康復。因此，術后合理使用鎮痛劑既可減輕患者痛苦，又可調節機體免疫系統的平衡，從而降低術后感染、減少術后并發癥的發生，加速患者康復，減輕患者的經濟負擔。

1.2 ICU腹部術后患者疼痛所致應激反應機制

ICU腹部術后患者術后疼痛引起的應激反應往往伴隨機體復雜的病理生理改變，是由機體多個系統共同參與、相互作用實現，其中包括神經系統、內分泌系統及免疫系統等[8]。

1.2.1 下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活? 腹部切口的創傷性刺激是啟動機體應激反應的重要因素，傷害性信號通過Aδ纖維和C纖維感覺傳入神經纖維，到達中樞神經系統，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，進而觸發一系列反應，影響機體的整體狀態。研究結果顯示，若切斷傳入神經，則會減弱機體的應激反應程度，而相應應激激素的異常分泌狀態也將得到改善，脊髓損傷患者發生應激反應的概率更低，且程度更輕[9]。此時機體自主神經系統表現為異常興奮，引起機體各類應激激素的異常分泌，從而形成經典的內分泌-代謝反應。一項膽囊手術的相關研究顯示，患者術后會發生強烈的應激反應，可表現為皮質醇、去甲腎上腺素等激素的釋放異常增多，與上述觀點一致[10]。

1.2.2 藍斑-去甲腎上腺素能神經元/交感-腎上腺髓質系統過度激活? 手術刺激能激活腦干中的各個系統，表現為大腦皮層及自主神經的興奮性增高，繼而引起兒茶酚胺釋放。因此患者長期處于高代謝、高消耗狀態，對患者術后快速康復產生不利影響。研究結果顯示[11]，術后患者葡萄糖代謝改變、蛋白質分解代謝及荷爾蒙失調，對患者血管內容積和心輸出量產生影響，影響氧氣和營養的運輸，不利于患者康復。

1.2.3 各類體液因子釋放? 研究結果顯示，在去神經支配的肢體遭受創傷性傷害時，也可觸發腎上腺皮質反應，提示應激反應還可通過其他方式介導。其表現為手術部位遭受創傷后，直接引起腹部傷口周圍各類炎癥介質的釋放，主要包括組胺、前列腺素、緩激肽和5-羥色胺等;以及各類體液系統的激活，如花生四烯酸代謝途徑、補體系統和細胞因子系統，從而引起應激反應[12]。首先，花生四烯酸具有較強的生物活性，其在體內分布廣、活性大，在炎癥反應和氧化應激中發揮重要作用。其次，補體系統是一種與機體免疫相關的蛋白調節系統，其可被手術創傷引起的傷害性疼痛激活，從而進一步加重機體疼痛。最后，細胞因子的釋放一直被視為炎癥反應的核心，包括白細胞介素、集落刺激因子、干擾素等。正常生理狀態下，這些細胞因子中的促炎因子及抗炎因子處于相對平衡狀態，而機體遭受創傷后，則會導致其紊亂及失衡，引發一系列病理反應。

2 ICU腹部術后患者鎮痛的研究進展

2.1西醫理論中ICU腹部術后患者的疼痛治療

2.1.1 靜脈鎮痛? 靜脈鎮痛藥物可激活中樞神經突觸前膜及突觸后膜上的阿片μ受體，通過G蛋白偶聯途徑起到抑制疼痛傳導的作用，也可作用于單胺能非阿片類受體，起到鎮痛作用。其可抑制大腦皮層、邊緣系統或下丘腦向大腦皮層的投攝系統，但大量研究顯示，其弊端為不能有效阻斷手術區域傷害刺激向中樞的傳導。

西醫對ICU腹部術后患者的靜脈鎮痛藥物主要為阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、地佐辛、納布啡等，此類藥物具有異質性，可對多種中樞神經系統阿片受體產生藥理作用。雖然其鎮痛強度大、效果佳，但因其作用于κ、δ受體，使機體產生一系列不良反應，如呼吸循環抑制、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、成癮、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、胃腸道功能紊亂等。對于此類患者，胃腸道功能的快速恢復是患者康復的關鍵環節之一，因此減少阿片類藥物的應用尤為重要。另外有證據顯示，阿片類藥物可抑制機體的免疫功能，引起機體內環境紊亂，導致機體內環境中促炎細胞因子與抗炎細胞因子的存在比例顯著失衡，延遲患者的康復[13]。因此阿片類鎮痛藥物的使用存在一定挑戰性，需在有效疼痛控制和有害副作用之間達到平衡[14-15]。

應用非阿片類的鎮痛藥物如非甾體抗炎藥可通過抑制COX-2以減少前列腺素的生成，從而起到鎮痛、抗炎和抗應激的作用，如塞來昔布、美洛昔康等。其雖在一定程度上彌補了阿片類藥物不良反應過多的缺陷，但其“天花板效應”卻使這類藥物不能滿足大型復雜腹部術后ICU患者的鎮痛需求。

2.1.2 椎管內鎮痛及神經阻滯? ICU腹部術后患者常用的鎮痛方式還包括腰方肌阻滯、腹橫肌平面阻滯、切口局部鎮痛、硬膜外鎮痛。其中硬膜外鎮痛即向硬膜外腔間斷或連續注入局麻藥物，是臨床常用且效果較好的一種鎮痛方式。局麻藥物可作用于相應節段的脊神經后根及神經突觸，通過抑制Na+內流阻斷傷害性刺激的產生及傳入途徑，不僅對腹部感覺神經形成阻滯，還可對腹部內臟神經形成阻滯，因此可降低軀體及內臟疼痛對機體的傷害性刺激反應。但硬膜外阻滯雖然效果確切，其不良反應卻阻礙了患者的康復，如有引起肢體麻木、抑制肌力恢復、延遲患者下床活動、延長住院時間等缺點。腰方肌、腹橫肌平面阻滯及切口局部鎮痛均可通過阻滯相應神經傳導以起到抑制疼痛的效果[16]，通過間斷或連續的鎮痛，可在長時間內起到鎮痛作用，且其禁忌癥較少，但其弊端為不能阻斷內臟性神經的傳導，作用途徑單一，不能達到滿意的鎮痛效果。

2.1.3 多模式鎮痛? 繼單種鎮痛藥物及鎮痛方式后，基于快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[17-19]的MMA逐步登上歷史舞臺。目前臨床針對ICU腹部術后患者的鎮痛方式逐漸多樣化，將自控類鎮痛（包括靜脈自控鎮痛和硬膜外自控鎮痛）、腹橫肌平面阻滯、局部麻藥鎮痛等技術與多種鎮痛藥物聯合使用，通過同時作用于疼痛產生或傳導的不同途徑以減輕應激反應，達到鎮痛效果，使鎮痛效果更佳、藥物副作用更少，加速患者康復[20-22]。

盡管目前臨床鎮痛方式呈多元化，但單純西醫鎮痛對ICU腹部術后患者治療的不完善情況仍然廣泛存在。其原因可歸為如下三點，一是由于部分ICU患者不能耐受各類藥物的不良反應，因此減量甚至停止使用鎮痛藥物，使其鎮痛不足;二是由于某些鎮痛方法操作的復雜性，往往需在無菌環境中或借助醫療設備（如超聲、CT）完成，為ICU醫護人員造成不便，因而施行較為困難，從而不能完成患者的鎮痛治療;三是多學科合作仍不夠密切。由于術后鎮痛的不完善，一部分此類患者發生痛覺敏化，轉變為慢性疼痛，持續數月或數年，引起心理和生理殘障，為家庭及社會帶來沉重負擔。因此，針對此類患者的術后鎮痛應以因病治宜、因人而異的辨證治療思維為原則，祖國中醫學強調“以人為本”的治療思想恰與此理念高度契合，為術后疼痛治療開辟新的思路。

2.2中醫理論中腹部術后患者的疼痛治療

中醫理論認為“不通則痛”“不榮則痛”，指疼痛是氣血運行障礙的外在表現，氣血不足或瘀滯均可導致疼痛，故其可分為“實證”與“虛證”兩種。實癥如發熱、胸悶咽燥、淋漓澀痛等，是為“不通”;虛癥如正氣不足、機體抗邪能力減低、生理機能減退等，是為“不榮”。二者發生的具體原因可歸為“寒”“熱”“血瘀”“氣郁”四點。其中ICU腹部術后患者的疼痛被認為屬“實癥”一類。目前中醫所應用的鎮痛方式主要為中草藥、拔罐、刮痧、敷貼、艾灸、推拿和針刺等，對于腹部術后患者目前應用較多者為中藥鎮痛及針刺鎮痛。

2.2.1中藥鎮痛? 內服的中藥可通過作用于中樞神經系統及外周神經系統發揮其鎮痛作用。其中涉及中樞神經系統的鎮痛機制與增加中樞阿片肽類、5-羥色胺含量、阻斷中樞性鈣通道、抑制前列腺素合成、減少腦組織中興奮性氨基酸及抑制其受體有關。李霞等[23]的研究顯示，腹腔內注射三七皂苷組的小鼠相比于對照組痛閾更高，提示三七皂苷可通過抑制脊髓中膠質細胞的激活，從而緩解乙酸所致的急性炎癥內臟痛。通迪膠囊在臨床常用于癌痛、術后疼痛及跌打傷痛的治療，其為中藥復方制劑，內含三七、延胡索、細辛等6味中藥，研究結果顯示，其可治療各種神經痛，其鎮痛機制與激動中樞阿片受體及提高腦組織β-內啡肽有關。而涉及外周神經系統的鎮痛機制則與提高外周神經系統阿片肽含量、減輕局部致痛物質堆積及減少外周致痛物質釋放有關。李永豐等[24]的研究結果顯示，疼痛產生的重要原因為損傷部位處各類離子通道和大量胞體膜異常聚集引起的膜功能重塑，導致異常放電，因而鉀離子通道與疼痛的產生密切相關，實驗通過向老鼠體內注射非特異性鉀離子通路阻斷劑四乙基銨，阻斷鎮痛藥物馬錢子堿的外周鎮痛作用，提示馬錢子堿的鎮痛機制與外周鉀離子有關。另一項關于大鼠腹膜炎鎮痛抗炎治療的實驗顯示，金鐵鎖及其總皂苷可降低腸系膜組織中TNF-a、IL-1β、NF-κB p65的表達，提示其抗炎鎮痛機制與調節外周炎癥因子的釋放、抑制NF-κB信號通路有關[25]。

中醫藥在臨床沿用至今，取得了顯著的成就，但在臨床應用過程中也發現一系列問題尚待解決。首先，中藥用于鎮痛治療雖不良反應發生較少，但因不能直接作用于腹部手術切口部位，故其鎮痛效能較弱;其次，對于危重癥腹部術后患者而言，口服用藥起效時間較長，而中藥成分復雜，尚未出現有效的中藥注射劑能用于快速止痛;最后，由于單味中藥和復方中藥成分復雜，作用往往是多靶點的，其相關的鎮痛機制還需進一步研究。

2.2.2 針刺鎮痛? 目前臨床應用的針刺鎮痛多樣化，主要包括傳統的針灸止痛、電針止痛及穴位注射止痛。針刺鎮痛因其操作簡易、副作用小、鎮痛效果確切，現已廣泛應用于術后患者疼痛的治療中，如腹部術后、口腔術后、胸廓切開術后、心臟術后等[26-29]，且大量針對大鼠的基礎實驗對其作用機制進行了廣泛的研究[30-31]，為臨床實踐提供理論依據。中醫學理論中，對于不同的疾病，需選擇不同的穴位，即穴位有一定的特異性。針對腹部術后患者病情的特異性，目前應用最多者為足三里穴。足三里穴屬足陽明胃經，脛前動、靜脈、隱神經分支及腓腸外側皮神經、腓深神經均分布其中。此穴位具有理氣止痛之效，此外還有鎮靜醒神、和胃健脾、調理氣血之功。

目前大量動物實驗研究顯示，針刺足三里穴對腹部術后患者的鎮痛機制涉及外周和中樞的各種生物活性化學物質[32-33]，如腺苷、5-羥色胺，內啡肽等各種內源性阿片肽，其來源于刺激穴位和痛源部位的神經沖動在中樞神經系統內的相互作用、加工、整合，通過“神經-內分泌-免疫”網絡實現[34-37]。而通過足三里穴注射相關藥物，還可產生“穴效”與“藥效”的雙重鎮痛效應，從而加強對腹部術后患者的鎮痛效果，其機制為針刺足三里穴時，腓深神經和脛前動脈壁神經叢等神經末梢向上傳導疼痛的“信號”至大腦視丘下部、脊神經節及脊髓背角，而后通過尾狀核頭部、顳葉、腦干延橋交界、中央后回等部位對穴位刺激信號及外界傷害性刺激信號進行匯合整理，使足三里穴與疼痛部位之間建立緊密聯系，因此藥物可作用于其中，從而達到鎮痛之功效。一些治療腹腔鏡膽囊切除及直腸癌術后疼痛的研究顯示，使用足三里穴進行中醫療法術后鎮痛，能夠減少患者術后惡心嘔吐、頭暈的發生，使患者可早期下床活動，加速手術切口的愈合[38-40]。

針刺鎮痛由于其獨特的療效及優勢而日漸受到重視，但由于諸多原因，其應用也受到一定限制。原因可歸于以下幾點：①目前對針刺鎮痛的研究大多集中在術中疼痛及各類慢性病理性疼痛，對于ICU腹部術后鎮痛的研究雖日益增多，但依舊處于發展階段，還需更多臨床數據來完善這一理論;②對于急重癥患者而言，針刺鎮痛發揮作用較為緩慢;③針刺鎮痛強度不能滿足大型復雜腹部手術后的鎮痛需求。因此大量文獻報道目前主要集中在中小型腹部手術后患者的疼痛治療中，而將中醫理念應用于危重癥腹部術后患者中的研究較少。因此如何能達到針刺鎮痛效果的最大化也需要在今后的實踐中進行充分研究并加以證實。

2.3中西醫結合的多模式術后鎮痛

中西醫結合的多模式術后鎮痛符合當代結合醫學的發展潮流。早在20世紀80年代，韓濟生院士即提出針刺鎮痛在一些大型復雜腹部手術中的效果有限，可應用輔助藥物如局麻藥物及少量鎮靜藥物，針藥合用，通過作用于疼痛傳導的不同靶點，加強針刺鎮痛效果，為開辟我國中西醫結合鎮痛的研究方向奠定了思想基礎，而后一些國內外學者將此種理念逐步應用于患者的術后鎮痛治療當中[41]。在一項關于肛腸手術患者術后鎮痛研究中，研究采用西藥聯合中醫刮痧療法、針灸療法及黃芩油膏紗條填塞法進行治療，達到了良好的鎮痛效果，相較常規西藥帕瑞昔布鈉、對乙酰氨基酚片治療方案，顯著減少了患者因疼痛產生的各種并發癥，大大縮短了患者的住院時間，使患者能夠進行術后早期功能鍛煉、樹立戰勝疾病的信心、提高生活質量[41]。

同時大量實驗研究顯示，患者單獨使用針刺鎮痛治療或西藥治療，其鎮痛效果往往不理想，單一藥物或單次針刺重復施針治療可達到緩解疼痛的目的，但鎮痛效應時間卻維持較短，故采用針刺鎮痛聯合西藥或中藥，不僅更易達到鎮痛效果，且可增加鎮痛時間。一項臨床Meta分析顯示，在胃腸、肝膽、胰脾術后使用西藥聯合電刺激足三里穴可有效緩解切口疼痛、加快術后胃腸道功能的恢復、縮短排便排氣時間、促進患者早期進行功能鍛煉，從而縮短其住院時間[42]。戴轉云等[43]的研究顯示，老年患者腹部手術后應用黃芪注射液靜脈滴注聯合嗎啡自控鎮痛，相較于單純靜脈嗎啡組能達到更理想Ramsay鎮靜評分，且嗎啡用量及不良反應更少，有利于加速老年患者的術后康復。另外有研究結果顯示，針對ICU患者病情的特殊性，針刺足三里穴可有效緩解ICU患者侵入性手術、機械通氣等相關疼痛。故對于ICU腹部術后患者而言，中西醫結合的多模式鎮痛更具有臨床意義。

中醫學強調“固本培元”“陰陽平衡”的整體治療原則和辨證施治理念，彌補了西醫著重于微觀、忽略整體的缺陷，二者相互配合，可達到標本兼治的目的。因此中西醫結合鎮痛不僅可有效緩解ICU腹部術后患者的疼痛，且可調節機體內環境及機體免疫力的平衡，對患者的病情恢復具有重要意義。多模式鎮痛是胃腸道術后患者快速康復外科的重要組成部分，但何時選擇何種配伍方式能把術后應激反應控制在最佳程度，還有待進一步研究。

3總結與展望

近年來，許多臨床學者致力于以中西醫結合的方式完成對患者的診療，并取得較好的療效，在一定程度上加速了患者的康復。對于ICU腹部術后患者而言，影響其康復的因素有多種，其中關鍵因素為手術創傷疼痛的治療及胃腸道功能的恢復。腹部術后疼痛能導致多種有害影響，且各類鎮痛藥物與各種鎮痛方法均有其弊端。因此選擇一種行之有效的鎮痛方法以減少藥物相關不良反應，才能在最大程度上實現腹部手術患者的快速康復，因此目前臨床應用中西醫結合的多模式鎮痛理念來解決這一問題。通過中西醫鎮痛治療方式的有機結合，相互補充，進而實現阿片類藥物使用的最小化及達到鎮痛作用的最大化，并兼具調節胃腸道功能及機體免疫功能，符合ICU腹部術后患者的康復要求。

針灸可顯著緩解術后疼痛，并已被推薦作為疼痛管理的一線非藥物療法，在此基礎上，將其應用于腹部術后患者疼痛治療的研究中，已有大量臨床數據證實其有效性與優越性。但相比之下，關于ICU腹部術后患者的中西醫結合鎮痛提及較少，且腹部術后患者在哪一時機應用中西醫結合多模式鎮痛更加有益，目前還尚未有定論，其發展仍處于初級階段，與之相關的作用機制還需進一步闡明、細化，并需大量臨床數據以證實和完善這一理論。中西醫結合MMA能夠充分發揮傳統中醫特色優勢與現代醫學先進技術有機結合的作用，有利于現代ICU腹部術后患者疼痛治療的發展。為此類患者的術后康復提供更多可選擇的鎮痛方案，對促進醫學事業快速發展大有裨益。

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（收稿日期：2020-07-01）