跨理論模型對淋巴瘤患者化療間歇期血象監測依從性的干預研究

張靚艷 嚴寒冰 周楓萍

[摘要] 目的 探討跨理論模型干預模式對淋巴瘤患者化療間歇期血象監測依從性的影響。 方法 遴選2018年3月至2019年3月來本科室已接受過化療的淋巴瘤患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和實驗組各30例。對照組出院后予常規護理隨訪，實驗組結合跨理論模型干預，即依據患者的不同行為特征進行分期并實施相應的推薦措施。兩組患者化療間歇期均予一周一次電話或微信隨訪，每例患者共觀察5個化療間歇期，比較該理論對患者血象監測的次數、血象監測主客觀因素及住院時間的影響。 結果 干預后實驗組化療間歇期血象監測主客觀因素評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）;干預后血象監測次數多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;總住院時間實驗組短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 跨理論模型可有效提高淋巴瘤患者化療間歇期血象監測依從性，降低總住院時間。

[關鍵詞] 跨理論模型;化療間歇期;淋巴瘤;血象監測依從性

[Abstract] Objective To investigate the effect of transtheoretical model intervention on the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy. Methods A total of 60 patients with lymphoma who had received chemotherapy in our department from March 2018 to March 2019 were selected. They were randomly divided into the control group and the experimental group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given routine nursing and follow-up after discharge， and the experimental group was given routine nursing and follow-up combined with transtheoretical model intervention. Namely， according to the different behavioral characteristics of patients， staging was carried out and the corresponding recommended measures were implemented. Both groups of patients were followed up by phone or WeChat once a week at the intermission of the chemotherapy. Each patient was observed for a total of five intermissions of chemotherapy. The effects of this theory on frequency of hemogram monitoring for the patients， the subjective and objective factors of hemogram monitoring， and hospitalization time were compared. Results The scores of subjective and objective factors of hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy in the experimental group after intervention were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. After intervention， the frequency of hemogram monitoring was more than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total hospitalization time in the experimental group were shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The transtheoretical model can effectively improve the compliance of patients with lymphoma receiving hemogram monitoring at the intermission of chemotherapy， and reduce the total hospitalization time.

[Key words] Transtheoretical model; Intermission of chemotherapy; Lymphoma; Compliance of hemogram monitoring

惡性淋巴瘤是我國最常見的十大腫瘤之一，其主要的治療手段是化療[1]。化療間歇期是指2次化療周期間的相隔時間，一般為2～3周，化療間歇期血象的監測，能及時做到對化療并發癥的早發現、早處理，以保證患者能順利完成化療，進而提高患者的生活質量[2]。而梁冠冕等[3]對314例腫瘤患者調查發現血象監測的依從性仍處于中等水平，如何有效提高血象監測依從性迫在眉睫。跨理論模型（The transtheoretical model of Change，TTM）也稱行為分階段轉變理論模型，是在綜合多種心理學主流理論基礎上形成的一種系統研究個體行為改變的方法，其在健康行為改變領域的應用極為成功[4]。TTM描述了人們如何改變一個不良行為和獲得一個積極行為的過程[5]。本研究構建TTM各期干預模型，對所處不同行為改變期的患者采取不同的干預措施，幫助淋巴瘤患者化療間歇期實行規律的血象監測，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2018年3月至2019年3月病理診斷為淋巴瘤，在我院接受一次以上化學治療的患者60例，采用隨機數字表法將分成對照組和實驗組各30例。納入標準：①病理確診為淋巴瘤的患者;②年齡在18歲以上，小于75歲者;③能夠與調查者進行有效溝通;④無其他的惡性腫瘤或嚴重的疾病。排除標準：①既往有精神病史或嚴重意識及認識障礙;②患者為自費者。本項研究獲我院醫學倫理委員會批準，倫理號：SL-KYSB-NBEY-2019-088-01。患者或家屬簽署知情同意，可以開展。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用醫院常規護理方法，在入院、住院期間和出院后分別進行疾病的健康宣教及出院指導。在出院后1、2、3周接受由2名專科護士采用電話或者微信等調查方式收集數據及干預，選擇患者方便的時間進行，時長10 min。隨訪內容包括：血象檢測情況、血象指標、有無發熱、腹瀉、皮膚炎癥等并發癥情況、口服或注射升白藥物情況。每例患者共觀察5個化療間歇期，化療間歇期血象監測≥3次視為完全依從，1～2次為部分依從，0次為完全不依從。

1.2.2 實驗組? 除以上常規護理外，宣教過程中判斷患者處于TTM變化階段的哪個期并予以相應的干預。TTM的分期、各期心理需求變化見表2。

各分期具體干預措施如下：（1）醫護共同教育（意圖前期）：醫護共同對患者進行宣教，提供淋巴瘤的疾病知識手冊，制作淋巴瘤相關展板放置在病區宣傳窗中，制作統一出院宣教內容，督促其出院后至少1周1次血象復查及化療間歇期需要注意的各項事宜：①關于骨髓抑制：化療后第7～10天是常見的低細胞期，需每2～3天復查血常規，一旦白細胞<2×109/L，中性粒細胞<1×109/L，或有其他并發癥出現如極度乏力、發熱、咳嗽、胸悶，可能存在感染，請及時聯系主管醫生。②離院期間日常觀察：每日測體溫，若有發熱、咳嗽、胸悶，可能存在感染，需要及時就診，必要時行胸部CT檢測。③乙肝表面抗原陽性或核心抗原陽性的患者，醫生配給的恩替卡韋1片，1次/d，需要長期服用，一直服用到化療結束1年后，并在肝病科醫生的指導下考慮停藥。（2）案例分享（意圖期）：將未按醫囑監測血象造成Ⅲ度或Ⅳ度骨髓抑制，或因發熱感染而致非計劃入院的病例，個別因嚴重骨髓抑制影響整個化療進程而致生命危險的病例均做成病案通過微信的形式，若無微信可通過口述的形式分享給患者。將不遵醫囑進行血象監測的危害告知，讓其從思想上引起重視。增加微信群互動，評選優秀規律血象檢測患者，樹立榜樣形象。（3）制訂具體血象檢測計劃（準備階段）：根據患者情況制訂血象檢測計劃，具體如下：分別予出院后1、2、3周檢測1次，若發現白細胞進行性的降低，則隔日檢測1次，并通過微信或電話的形式上報至本課題組成員，指導患者進一步的診療。宣教內容的重點為本科自制的《淋巴瘤化療間歇期患者隨訪手冊》，內容包括化療后常見的不良反應如極度乏力、發熱、咳嗽、胸悶，骨髓抑制程度分期：Ⅰ度[白細胞（3～3.9）×109/L，粒細胞（1.5～1.9）×109/L，血小板（75～90）×109/L，血紅蛋白（9.5～10.9）g/L]、Ⅱ度[白細胞（2.0～2.9）×109/L，粒細胞（1.0～1.4）×109/L，血小板（50～74）×109/L，血紅蛋白（8～9.4）g/L]、Ⅲ度[白細胞（1.0～1.9）×109/L，粒細胞（0.5～0.9）×109/L，血小板（25～49）×109/L，血紅蛋白（6.5～7.9）g/L]、Ⅳ度（白細胞<1.0×109/L，粒細胞<0.5×109/L，血小板<25×109/L，血紅蛋白<6.5 g/L）。（4）血象監測單的自我管理（行動期）：建立血象監測登記檔案，使用微信患者可通過微信上傳當日監測的血象結果，年老文化水平差的患者可以在下次入院時攜帶相關的血象監測單入院，由課題組成員登記監測次數和血象結果。（5）支持鼓勵（維持期）：對于規律血象監測的患者，一周一次電話或微信隨訪，肯定其規律血象監測帶來的益處，病友之間互相交流，提高疾病治療的信心，樹立榜樣形象。

1.2.3 質量監控? 研究小組每月召開質量控制會議，總結歸納本階段干預中碰到的問題，并討論解決方案，同時統計本月兩組患者血象監測次數及住院時間。2名專科護士在量表測評前進行培訓，學習使用量表需要注意的規范，并進行一致性檢測，以確保評估準確性及一致性。研究人員均行TTM理論學習，通過考核，確保干預的一致性。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 化療間歇期血象監測主客觀因素調查表? 此表經過相關的護理專家論證、修改、評定，信度選用Cronbach's α系數評價，確定調查條目的內在一致性，問卷的Cronbach's α系數為0.825。該表有15個條目，包括行為依從性、認知依從性、外來支持3個維度。每個條目有3個選項，即完全不做、不完全做、完全按時做，分別賦予1、2、3分，總分45分，得分率（實際得分/總分×100%）越高說明患者依從性水平越好。干預前發放問卷60份由患者入組時收集，回收為60份，回收率為100%，有效率為100%。每例患者5個化療周期結束后發放問卷1分，共發放60份，回收率為100%，有效率為100%。

1.3.2 化療間歇期血象監測依從性等級評定標準? 每個化療間歇期血象監測≥3次視為完全依從，1～2次為部分依從，0次為完全不依從。

1.4 統計學方法

使用Excel軟件進行數據雙人錄入。所收集的數據用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗、組內比較采用兩配對樣本t檢驗，等級資料或者不符合正態分布計量資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血象監測主客觀因素問卷得分比較

兩組患者干預前血象監測主客觀因素得分無統計學差異（P>0.05），干預后得分均有不同程度提高，差異有統計學意義（P<0.01），但實驗組得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

2.2 兩組總住院時間比較

實驗組總住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.3 兩組血象檢測次數比較

干預后實驗組血象監測次數大于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5。

3討論

3.1 運用TTM可以提高患者的自我效能

常規的健康宣教以宣教為主，以掌握宣教的內容為主要目的，無關乎患者的行為管理能力及行為變化的過程。而TTM在健康行為改變的應用上，提供了一種有效的評估過程，了解行為改變者目前所處的行為變化階段及心理需求，提供與其變化階段相匹配的行為干預方法，以決定介入的策略來促進行為改變的發生[6]。它作為綜合性和一體化的心理學研究方法，近年來在健康行為領域的應用極為成功，被引證為過去十年中最重要的健康促進模式之一[7]。TTM最初被應用于戒煙的干預過程，隨著相關研究的深入，文獻報道跨理論在高血壓[8]、糖尿病[9]、腎臟病[10]等慢性疾病中取得較好的效果。國外學者Ekberg等[11]認為跨理論模型的行為改變可以幫助聽力學家制訂個性化管理計劃，以符合客戶的個人需求、愿望和行動心理準備，以優化客戶的聽力結果。Romain等[12]對289名超重或肥胖參與者橫斷面研究發現跨理論模型變化過程對體重管理有效，效果大小從0.06～0.29不等。本研究中患者自我效能提升，能規律血象監測，干預后兩組血象監測次數差異有統計學意義（P<0.05）。分析其原因，TTM分階段動態地評估患者的內心變化，了解其需求及遇到的困難，降低了故態復萌的現象。且實驗組干預過程中不單純地照本宣讀宣教資料，既注重知識的輸入，又注重患者是否掌握及執行。可以從每次入院時實驗組患者都能積極主動提供居家化療間歇期相關的血象檢查單看出，實驗組患者對治療疾病的積極性及自我管理能力均高于對照組，能積極主動的配合醫護人員的工作。燕麗娜[13]研究發現TTM中涵蓋自我效能內容，可在某種特定環境下增強信心，依據自我效能知識，汲取其他患者失敗經驗，提升自我效能感。此觀點亦與本研究相符。

3.2 運用TTM可以喚醒患者主動能動性

本研究干預5個化療周期后可見兩組患者干預前后主客觀因素問卷得分都有提高，但實驗組得分更高，差異有統計學意義（P<0.01）。可能的原因為TTM將患者行為改變過程分為5個階段，分別為意圖前期、意圖期、準備階段、行動期、維持期[14]。研究發現針對準備階段的個體適當采取干預措施，更容易進入行動期。根據實際身體狀況、距離檢查醫院的遠近為患者制定一個切實有效的血象檢測計劃尤為重要，每周一次電話或微信隨訪了解其執行情況。實驗過程中有2例患者距離本院較遠，協助其尋找就近的醫療衛生院就診，向其介紹國務院已出臺《關于深化醫藥體制改革的意見》[15]，文件中明確強調社區醫療衛生院降低收費標準，提高報銷比率等惠民政策，解決患者就醫難、就醫貴的難題。有1例患者自身血象監測依從性較高，奈何年老體弱，積極與其子女溝通協調，讓家屬了解血象監測帶來的益處，一周一次與家屬隨訪了解血象監測情況，血象檢查次數增加。學者李昂等[16]基于TTM實施糖尿病共同照護的線上管理，發現利用TTM行為干預模型分析并實施管理，使飲食管理更有針對性。行動期的患者需要不定期的關注及監督，警惕故態復萌，持續保持健康行為[17]。

3.3 血象監測依從性提高后能及時發現并發癥

從表4中可見實驗組患者總住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。究其原因，按規律監測血象能及時發現骨髓抑制狀況[18]，及早的進行干預，有效緩解骨髓抑制下降的程度[19]，降低骨髓抑制造成的并發癥[20]。從本項研究中發現因Ⅲ度以上骨髓抑制或感染而致非計劃入院的患者對照組比實驗組多8例。

運用TTM為理論指導，建立淋巴瘤化療間歇期血象監測有效的干預模式，雖可提高患者血象監測的依從性，減少化療間歇期的并發癥，降低住院時間。但隨著樣本量的擴大，護理人力支出較大，跟進患者的需求，需要護理人員不斷的優化改善項目，提高分析解決問題的能力，還需要大數據信息系統的支持。展望進一步開拓思路，建立健全淋巴瘤乃至其他腫瘤化療間歇期血象監測有效的干預模式。

[參考文獻]

[1] 石遠凱，孫燕，劉彤華.中國惡性淋巴瘤診療規范（2015年版）[J].中華腫瘤雜志，2015，2（37）：148-158.

[2] 張婉平，張美英，夏黎瑤，等.卵巢癌患者化療間隙期血象監測依從性調查分析及護理干預[J].中國現代醫生，2018，56（5）：131-134.

[3] 梁冠冕，黃靜，吳怡，等.惡性腫瘤患者健康信念與化療間歇期血象監測依從性的調查分析[J].浙江醫學，2015， 37（20）：1707-1709.

[4] 段宏為，王筱筱，林航，等.跨理論模型在腦卒中患者護理中應用的研究進展[J].中國護理管理，2018，18（2）：249-252.

[5] 祝讓放，葛晴霞，付偉.跨理論模型在護理中的應用進展[J].護理研究，2016，30（30）：3735-3738.

[6] Prochaska JO，Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change[J]. Am J Health Promot，1997，12（1）：38-48.

[7] 孫麗麗，劉丹.跨理論模型對冠心病患者吸煙行為的影響[J].中華現代護理雜志，2018，24（9）：1055-1057.

[8] 劉甜，劉杏，李勝玲，等.基于跨理論模型的社區家庭訪視護理對老年高血壓患者服藥遵從行為的影響[J].中華護理雜志，2016，51（5）：629-634.

[9] 劉淑敏，李寶玲，李芳，等.跨理論模式的健康教育對糖尿病患者生活質量及自護能力的影響[J].護士進修雜志，2015，（7）：584-587.

[10] 黃莉娟，段培蓓，張靜，朱亞梅.基于跨理論模型的運動指導對血液透析患者生活質量的影響[J].中國血液凈化，2019，18（3）：181-184.

[11] Ekberg K，Grenness C，Hickson L. Application of the transtheoretical model of behaviour change for identifying older clients' readiness for hearing rehabilitation during history-taking in audiology appointments[J].International Journal of Audiology，2016，55（3）：42-51.

[12] Romain AJ，Bernard P，Hokayem M，et al. Measuring the Processes of Change From the Transtheoretical Model for Physical Activity and Exercise in Overweight and Obese Adults[J]. American Journal of Health Promotion，2016， 30（4）：272-278.

[13] 燕麗娜.跨理論模型在腦卒中患者護理中的應用[J].護理實踐與研究，2019，16（11）：27-29.

[14] Johanna JH，Karine K，Lisa L，et al. Worksite Physical Activity Barriers and Facilitators： A Qualitative Study Based on the Transtheoretical Model of Change[J].Front Public Health，2018，6（1）：326-330.

[15] 劉國恩，高月霞，許崇偉，等.醫療機構分級診療價格機制研究[J].中國衛生經濟，2014，33（1）：45-47.

[16] 李昂，陸迪菲，王艷妮等.基于跨理論模型實施糖尿病共同照護的線上管理效果觀察[J].中國糖尿病雜志，2019，27（2）：122-126.

[17] 劉彥淑，任海燕.跨理論模型在冠心病患者健康行為改變中的應用進展[J].中華心血管病雜志，2019，47（4）：331-334.

[18] 劉鶴飛，胡小龍，劉志飛，等.髓母細胞瘤全腦全脊髓螺旋斷層放療急性不良反應觀察[J].腫瘤研究與臨床，2019，31（7）：461-464.

[19] 侯展文，劉元生，蘇永忠，等.急性早幼粒細胞白血病誘導化療中出現血尿合并肺栓塞一例并文獻復習[J].白血病·淋巴瘤，2018，27（10）：609-610.

[20] 朱明蘭，李菁媛.臨床護理路徑模式減少白血病骨髓抑制期患者并發癥的應用研究[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（4）：20-22.

（收稿日期：2019-12-18）