芪葵顆粒治療糖尿病腎病療效及對患者尿結締組織生長因子和血清sICAM-1的影響

張 舒，阮 園，周靜波，葉麗芳，賈 佳，余江毅，查 敏

(南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院內分泌科，江蘇 南京 210000)

1型和2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者均可并發糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)。DKD是T2DM最為常見的慢性并發癥之一，約25%的T2DM患者并發腎損傷，糖尿病相關腎病的患病率約為非糖尿病患者的5倍，這是一個龐大的疾病群體，已經成為我國慢性腎臟病住院的首要病因。我國Kadoorie生物樣本庫協作組的資料顯示糖尿病人群慢性腎臟病死亡風險為非糖尿病人群的13.1倍，DKD占我國糖尿病人群總死因的5.2%[1]，由此可見，DKD已成為我國乃至世界糖尿病領域亟需解決的問題。西醫方面，目前臨床常規采用強化降糖降壓、血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin-Ⅱ receptor blocker，ARB)來治療DKD，雖然可一定程度降低微量尿蛋白的排出，延緩病變進展，但難以阻止DKD的進一步惡化[2-4]，臨床療效有限。

眾多研究表明，中醫藥在防治DKD具有明顯優勢[5-7]，可整體調節、改善臨床癥狀，減少尿蛋白，保護腎功能，延緩腎損傷。中醫認為DKD是在“消渴病”基礎上轉變而來的“變證”，屬于“本虛標實”。腎為先天之本，受五臟之精藏之，消渴日久，損其氣陰，開合失常，精氣下泄，故見蛋白尿。脾為后天之本，主運化，脾氣虧虛不能運化水濕，發為水腫；脾可運化水谷精微，化生氣血，水谷精微不得化，隨之下漏；氣虛則血運無力，水濕內停，阻滯氣機，氣滯血瘀，阻滯腎絡，而瘀血內停。所以我們提出糖尿病腎病的基本病機為“氣陰兩虛，濕瘀阻絡”。結合我們多年的臨床經驗發現，糖尿病腎病的病機主要是“氣陰兩虛，濕瘀阻絡”，根據此病機，提出“益氣養陰，利濕活絡”的治療原則。本研究所使用的芪葵顆粒是我科臨床常用于治療DKD的經驗方，由黃蜀葵花、黃芪、制何首烏組成。其方組成簡單，療效顯著，近幾年相關研究發現可降低尿蛋白，消除氧自由基，減輕腎小管間質病變。課題組前期研究也發現，與芪葵顆粒含有同樣主要成分的中成藥黃葵膠囊的甲花片，其在治療DKD方面具有明顯的療效，可改善患者血清炎癥因子、保護腎功能、降低尿蛋白等[8-9]。芪葵顆粒具有多靶點特征，但目前其機制研究并未完全明了，本次研究將重點觀察芪葵顆粒對DKD的療效及對患者尿結締組織生長因子(Connective tissue growth factor，CTGF)和血清中可溶性細胞黏附分子1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)的影響，探討其治療DKD的機制，為臨床運用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2018年10月在我院治療，并符合糖尿病腎病診斷標準的患者102例，隨機分為對照組和試驗組。試驗組：52例，男性32例，女性20例；平均年齡(53.1±10.4)歲；平均BMI (22.8±1.8)kg/m2；平均病程(44.9±3.6)個月。對照組：50例，男性30例，女性20例；平均年齡(52.4±9.1)歲；平均BMI(22.5±1.6)kg/m2；平均病程(43.6±2.9)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經院內倫理委員會批準，患者及其家屬對研究內容知情了解，并簽署知情同意書。

病例納入標準：DKD西醫診斷標準參照2014年糖尿病腎病防治專家共識，患者出現大量蛋白尿；糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病；在10年以上糖尿病病程中出現微量蛋白尿。中醫辨證屬于“氣陰兩虛、濕瘀阻絡”的診斷標準，即參照2007年中華中醫藥學會腎病分會頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[10]。主癥：倦怠乏力、 手足心熱、渴不多飲；次癥：面肢浮腫、腰膝酸痛、小便頻數清長或渾濁如膏脂；舌質暗淡，或胖大邊有齒痕，或有瘀點、瘀斑，或少苔偏干；脈沉細或細澀。符合主癥 2項，次癥2項，及上述舌脈，診斷為氣陰兩虛、濕瘀阻絡證。排除標準：患有干燥綜合征、狼瘡性腎炎合并腎臟病變等原發性腎臟病或繼發性腎臟疾病；預期生存時間超過12個月；妊娠期及哺乳期女性；合并嚴重的心腦血管疾病、肝臟或造血系統功能障礙者；惡性腫瘤或艾滋病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：常規西醫降糖降壓治療方案。依據血糖水平選擇常規降糖藥物，包括胰島素促泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4酶抑制劑及胰島素。降壓藥物的選擇為了避免降壓藥本身對DKD患者尿蛋白的影響，因此避免選用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，控制血壓值在正常范圍。連續服藥6個月。

1.2.2 試驗組：在常規西醫降糖降壓治療的基礎上聯合芪葵顆粒(江蘇省中醫院藥劑科自制，批號Z20130003)，方藥組成為黃蜀葵花、黃芪各15 g，制何首烏5 g，口服，每次1袋，3次/d。連續服藥6個月。

1.3 觀察指標 血壓和血糖：檢測治療前后的所有受試者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖和餐后2 h血糖。血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、24 h尿白蛋白(24-hour urinary total protein，24 h-UTP)。尿CTGF和血清sICAM-1：取受試者治療前后24 h尿液和空腹外周血5 ml，檢測血清sICAM-1及尿CTGF。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血壓和血糖比較 兩組患者治療前的血壓和血糖比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者血壓和血糖較治療前均降低，組內比較差異具有統計學意義(P<0.05)，與對照組比較，試驗組各項指標水平更低，組間差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓和血糖比較

2.2 兩組患者BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1比較 兩組患者治療前的BUN、Cr和24 h-UTP比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者治療后BUN、Cr和24 h-UTP降低，組內差異有統計學意義(均P<0.05)。與對照組比較，試驗組更低，組間差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組患者治療前尿CTGF和血清sICAM-1比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，兩組患者治療后尿CTGF及血清sICAM-1水平均降低，組內差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，試驗組各項水平更低，組間差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后BUN、Cr、24 h-UTP、尿CTGF和血清sICAM-1水平比較

3 討 論

芪葵顆粒組方中黃芪為君藥，性溫味甘，具有補中益氣和利水退腫之功；制首烏為臣藥，具有滋肝補腎和補益精血之效，制首烏和黃芪具有益氣養陰功效；黃蜀葵花為佐藥，具有清利活血和通淋消腫之效，三藥聯用，共同發揮清利活血、益氣養陰之功效[11]，可顯著改善DKD“氣陰兩虛、濕瘀阻絡”的病癥。

西醫方面，DKD的典型病理變化主要表現為初期腎臟肥大，腎小球濾過率增多，隨后腎小球系膜細胞增生、系膜基質增多，腎小球基底膜增厚，細胞外基質積聚，最終導致腎小球纖維化，腎臟纖維化等。T2DM特殊的病理環境如高糖、高脂、氧化應激、炎癥刺激、糖基化終末產物等因素均可引起腎臟促纖維化因子表達升高，刺激腎臟細胞外基質合成增多，引起胞外基質積聚，腎臟纖維化。因此從現代醫學的角度如果能進一步明確DKD腎臟纖維化的機制，找出阻滯DKD腎臟纖維化的作用靶點，將有助于改善腎臟纖維化，減輕腎損傷，逆轉DKD腎臟病變，起到保護作用。而本研究結果顯示芪葵顆粒輔助治療DKD具有明顯的療效，可緩解DKD臨床癥狀，顯著降低DKD患者血糖、血壓及外周血BUN、Cr和24 h-UTP，其中機制可能與降低尿CTGF和血清sICAM-1有關，這一結果將有助于闡明芪葵顆粒治療DKD的分子機制，為臨床更好的運用奠定理論基礎。

CTGF屬于促纖維化因子，其異常表達在DKD腎臟纖維化的發生發展中發揮了重要作用。CTGF在腎臟表達主要在腎小球系膜細胞、近端小管上皮細胞等多種腎臟固有細胞。CTGF可誘導細胞增殖，并增加細胞外基質的合成。而DKD典型病理變化有腎小球硬化、腎小球基底膜增厚及腎小管間質纖維化。DKD患者尿CTGF水平增高，而正常人并未出現該現象，可見CTGF與DKD腎臟病變息息相關[12]。芪葵顆粒具有明顯降低CTGF表達的作用，前期研究發現芪葵顆粒可通過抑制糖基化終末產物誘導CTGF蛋白及mRNA表達而發揮腎保護作用，這與本次研究的結果一致。中醫方面，目前很多中藥成分也發現了類似的治療效應，如賈會玉等[13]的研究發現DKD模型鼠較正常組小鼠腎臟CTGF表達明顯增加，腎損害表現顯著，而使用丹蛭降糖膠囊治療后，給藥組大鼠腎功能改善，腎臟病理學損傷減輕，CTGF表達下調，提示丹蛭降糖膠囊治療DKD 的機制可能與CTGF的表達下調有關。金智生等[14]的研究發現采用紅芪多糖治療糖尿病腎病小鼠后血糖、肌酐、尿素氮及尿蛋白水平均明顯下降，同時CTGF的表達水平明顯降低。上述研究結果與本次研究結果吻合，均證明了CTGF與腎臟損傷相關，其表達下調可改善DKD進展。

ICAM-1是本研究同步觀察的另一個指標，它主要分布在細胞表面，介導巨噬細胞浸潤腎臟組織，增加腎血管內皮細胞與白細胞黏附，從而誘導血管內皮損傷，增加蛋白尿。另外，ICAM-1還可引起胞外基質成分合成及分泌，引起胞外基質積聚，導致DKD腎小球硬化。ICAM-1從內皮細胞表面脫落，可進入血液循環，從而形成游離型sICAM-1。已有研究證實血清中游離ICAM-1含量與細胞表面的ICAM-1表達水平呈正相關[15-16]。因此檢測血清sICAM-1用于評估腎臟ICAM-1水平，間接反映DKD損傷。因此sICAM-1水平與腎損害程度成正比。本研究結果提示芪葵顆粒可抑制血清sICAM-1，這與已發表的研究結果相符，王國峰等[17]的研究發現DKD模型鼠ICAM-1的蛋白表達顯著升高，采用川芎嗪治療后，DKD大鼠血糖顯著降低，腎功能及尿蛋白顯著改善，ICAM-1的蛋白表達顯著下降腎臟病理變化明顯減輕，結果表明川芎嗪可能通過抑制ICAM-1的表達,改善DKD大鼠的腎臟功能。周園里等[18]的研究發現藏藥灰兜巴不同提取物可降低ICAM-1的表達，改善腎小球基底膜增厚,系膜基質增多，腎小管、上皮細胞變性等病理狀態,改善DKD小鼠腎功能損傷。以上研究均證實ICAM-1的降低與DKD的改善相關，因本次研究觀察到芪葵顆粒可降低ICAM-1，提示這可能是芪葵顆粒治療DKD的機制之一。

綜上所述，芪葵顆粒對DKD具有明顯的臨床療效，其腎保護作用可能與CTGF和sICAM-1的降低有關，但芪葵顆粒具體機制仍需要進一步證實。目前，西醫治療DKD手段較單一，未取得顯著療效，而中醫中藥的治療可以從多方面多靶點起到保護腎臟和逆轉DKD腎損傷的療效，改善臨床癥狀，減輕蛋白尿，對于DKD的治療有著極為廣闊的發展前景。因此將中醫中藥合理地與西藥相結合，采用有效的中西醫結合治療方案，為DKD臨床治療提供有效的治療方案和手段。