疏肝清熱通淋湯聯(lián)合碎石術治療泌尿系結(jié)石療效及對患者腎功能的影響

崔宏亮，陳海燕，李建明

(南通市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病與多發(fā)病之一，其中輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的70%[1-2]。目前臨床治療主要有體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(Ureteroscopic lithotripsy，URL)，對于不適合 ESWL 或 ESWL 治療失敗的輸尿管結(jié)石患者，尤其是輸尿管中下段，URL 更具優(yōu)勢[3-4]。URL 治療輸尿管中下段結(jié)石碎石率較高，但在上段結(jié)石方面其療效有限，易發(fā)生結(jié)石殘留，且復發(fā)率較高[5]。近年來，有研究報道，ESWL 術后藥物輔助治療可幫助排石、降低復發(fā)率[6-7]。中醫(yī)學中將泌尿系結(jié)石歸為“石淋”“砂淋”范疇，“腎虛為熱所乘，熱則成淋……沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”，輸尿管結(jié)石病位在腎、膀胱，其病理機制為濕熱蘊結(jié)下焦，而致膀胱氣化不利，水熱互結(jié)，發(fā)為結(jié)石[8-9]。但 URL 術后殘留結(jié)石藥物輔助治療相關研究較少，本研究引入中藥治療，采用疏肝清熱通淋方治療URL 術后殘留結(jié)石，探究其排出殘留結(jié)石、改善腎功能、降低復發(fā)率的效果，旨在為本地區(qū)泌尿系結(jié)石患者 URL 術后提供較安全且有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年 1 月至 2019 年 8 月，我院泌尿外科收治且行 URL 治療的泌尿系結(jié)石患者 466 例，對比術后第 1天及術前影像學資料發(fā)現(xiàn)，URL 術后結(jié)石殘留 182 例，術后結(jié)石殘留發(fā)生率為 39.1%，基于入選標準，從中篩選出有結(jié)石殘留但無需行二期手術患者160 例，并按性別，年齡、居住地等條件配對，分為試驗組與對照組，各80例。試驗組：男43例，女37例；年齡31～62歲，平均年齡(39.46±6.36)歲；病程0.5～1.4年，平均病程(0.72±0.13)年；結(jié)石長徑10～18 mm，平均長徑(13.86±2.79)mm；左側(cè)31例、右側(cè)42例、雙側(cè)7例；上段56例、中段17例、下段7例。對照組：男49例，女31例；年齡32～61歲，平均年齡(40.15±6.27)歲；病程0.6～1.3年，平均病程(0.71±0.16)年；結(jié)石長徑9～17 mm，平均長徑(14.06±2.92)mm；左側(cè)27例、右側(cè)44例、雙側(cè)9例；上段52例、中段19例、下段9例。兩組性別、年齡、病程、結(jié)石長徑、結(jié)石分布及結(jié)石位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情，且簽署同意書。

病例納入標準：經(jīng)腹部平片、B超或者CT檢查確診；首次發(fā)病且符合URL標準；年齡在 20～75 歲；術前心肺肝腎功能及生化指標均正常；術前 1個月內(nèi)未服用影響腎功能相關藥物；病歷及手術資料均完整；術前無腎結(jié)石或僅有微小腎結(jié)石。排除標準：合并肝腎嚴重功能障礙；伴有心血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾?。话橛芯耦惣膊。恢兴庍^敏或不耐受。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者URL術后均行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、解痙、止血等治療。每日多飲水(日均飲水量在2.0 L以上)、并囑多運動。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上，給予疏肝清熱通淋湯劑，口服，2 次/d，連續(xù)服用 2 周。疏肝清熱通淋湯劑組成：黃芪 50 g，金錢草、海金沙各 30 g，雞內(nèi)金、車前子(包煎)、生地黃、郁金、玄參各10 g，琥珀、滑石、澤瀉、炒杜仲各15 g，柴胡 、菟絲子各20 g，炒枳殼 40 g。對于下焦瘀滯較為嚴重者，可加用牛膝、木通；對于血尿情況，可加用仙鶴草、大薊、小薊；對于腰腹絞痛并發(fā)熱者，當清熱泄火，可加用蒲公英、黃柏、大黃；對于氣血虧虛患者，可加用知母、鱉甲；對于腎陽不足者，可加用附子、肉桂。水煎服，每日早晚分服。中藥湯劑均在本院中藥制劑室統(tǒng)一煎制。兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標 記錄兩組殘留結(jié)石首次排除時間、以及結(jié)石排凈時間。并基于殘留結(jié)石大小及數(shù)量變化，評價 URL 術后殘留結(jié)石排出效果及排出率?；九懦觯簹埩艚Y(jié)石全部排出或殘留結(jié)石縮小 80%以上；部分排出：有部分殘留結(jié)石排出，或殘留結(jié)石縮小>50%～80%；未排除：殘留結(jié)石均未排除且殘留結(jié)石縮小<50%。排出率=(基本排出+部分排出)/總結(jié)石數(shù)×100%。URL術前及術后 4 周，應用全自動血生化分析儀(日本日立 7600 型)，采用放射免疫法測定血尿素氮(Blood urea nitrogon，BUN)、血肌酐(Creatinine，Cr)水平，以化學發(fā)光法測定β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG) 水平。另外，于術后1年行末次隨訪，再次測定兩組患者血 BUN、Cr、β2-MG 指標水平。以上血液檢驗均在本院血液檢驗科進行。治療后，定期隨訪 1 年，統(tǒng)計兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[例(%)]表示，行卡方檢驗或廣義估計方程分析；計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗或重復測量分析；等級資料行秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組殘留結(jié)石排出情況比較 就殘留結(jié)石排出情況而言，試驗組殘留結(jié)石首次排出時間、排凈時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組的排出率明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者殘留結(jié)石排出情況比較

2.2 兩組患者腎功能指標水平比較 兩組患者血 BUN、Cr、β2-MG 球形檢驗結(jié)果顯示P<0.05，不符合 Huynh-Leldt 條件。再經(jīng)重復測量分析，兩組患者比較 BUN(F時點=114.996，F(xiàn)組間=14.542，F(xiàn)交互=14.126)、Cr(F時點=3541.690；F組間=252.937；F交互=251.467)、β2-MG (F時點=196.677；F組間=33.997；F交互=15.675)的主體內(nèi)效應及主體間效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。由此可知，兩組患者血BUN、Cr、β2-MG 水平隨時間變化，且因組別不同而有所差異。簡單效應 LSD-t 成對比較結(jié)果顯示，從時間角度分析，兩組不同時間BUN、Cr、β2-MG 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者術后4 周及末次隨訪時，試驗組患者血BUN、Cr、β2-MG 水低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較

2.3 兩組患者治療后復發(fā)情況分析 治療后 1、3、6、12 個月 4個時間點，記錄兩組復發(fā)情況，試驗組分別有0例、0例、1例、2例；對照組分別有0例、1例、5例、9例，兩組復發(fā)率隨時間變化趨勢如圖 1所示?；趦山M 4 個時點復發(fā)情況，行廣義估計方程分析，見表3。組間比較，重復測量結(jié)果顯示，組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.058，P=0.044)。

圖1 兩組復發(fā)情況比較

表3 兩組治療后復發(fā)情況廣義方程參數(shù)估計值

3 討 論

我院泌尿外科 466 例行 URL 治療的泌尿系結(jié)石患者中，URL 術后出現(xiàn)結(jié)石殘留患者有 182 例，術后結(jié)石殘留發(fā)生率為 39.1%，160 例無需行二期碎石手術治療，其中以上段結(jié)石為主。臨床癥狀的嚴重程度、結(jié)石數(shù)量、位置、結(jié)石最大直徑是結(jié)石殘留的危險因素[10-12]。術后適當?shù)脑黾右后w輸入量、應用解痙、利尿藥物可以視為URL 術后的后續(xù)治療，能夠顯著減少結(jié)石殘留的可能。李玉兵等[13]、姚林亞等[14]研究表明，輸尿管結(jié)石致輸尿管梗阻，會引起腎盂內(nèi)壓力持續(xù)上升，腎小球率過濾則進行性下降，尿液濃縮功能也進行性下降，導致腎功能損害。腎功能損害的程度與梗阻程度、梗阻時間及腎盂內(nèi)壓力持續(xù)增高有關。而行URL 術后，梗阻解除，腎功能會逐漸恢復，恢復的程度亦與梗阻程度和時間有關。輸尿管結(jié)石多來源于腎結(jié)石。中醫(yī)認為，腎結(jié)石屬于“石淋”以及“砂淋”范疇，有文獻記載，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋”[15]。該病的出現(xiàn)是由于多種因素共同作用引起的，例如個體差異、環(huán)境以及飲食習慣等因素[16]。有研究表明，結(jié)石的發(fā)病機制多數(shù)為腎虛以及下焦?jié)駸?，如不及時進行治療，可誘發(fā)患者腎積水，嚴重時可能導致患者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，嚴重影響患者的生命健康[17]。有研究指出，腎結(jié)石患者均有脈象左關郁塞的特點，且均存在肝氣郁結(jié)以及肝膽火旺等情況。中醫(yī)認為肝主疏泄，肝在人體中起著重要的排毒作用，若肝未疏泄，當通暢而不暢時，毒素無法排除。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，URL術后殘留結(jié)石一部分存在于輸尿管管腔內(nèi)，一部分返回至腎臟[18]，大部分患者均有肝氣郁結(jié)的情況，該情況可能會造成患者尿液疏泄功能低下，使得 URL 術后殘留結(jié)石無法及時排除，若結(jié)石長時間停留，最終結(jié)石逐漸增大，可進一步增加腎功能損害及手術風險。由此可見，治療 URL 術后殘留結(jié)石應從肝入手調(diào)理。疏肝清熱通淋湯具有疏肝清熱、利尿通淋、排石消石之功效。其處方中，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙可清熱利尿通淋、排石溶石；柴胡、車前子、滑石、郁金具有疏肝理氣以及疏通尿液功效；菟絲子、杜仲則可發(fā)揮減少結(jié)石對腎臟損害作用；黃芪、琥珀既可化膀胱之氣，又能增加尿液排泄能力，而促結(jié)石下移。此外，大劑量的枳殼則可有效擴張輸尿管，促結(jié)石排出；生地、玄參等具有活血涼血的作用；并且海金沙能夠緩解URL術后尿路疼痛[19]。本研究針對 URL 術后殘留結(jié)石，采用疏肝清熱通淋中藥治療，以觀其療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，試驗組殘留結(jié)石首次排出時間、排凈時間均明顯縮短，排出率明顯降低，并且術后4周及末次隨訪時點，血 BUN、Cr、β2-MG 水平更低。此外，兩組治療后近期復發(fā)率無統(tǒng)計學差異，但試驗組治療后遠期復發(fā)率明顯更低，這提示疏肝清熱通淋湯治療 URL 術后殘留結(jié)石療效顯著，可提高殘留結(jié)石排出率，縮短排除時間，有效改善患者腎功能，并降低術后 1年內(nèi)復發(fā)率。

綜上所述，疏肝清熱通淋湯聯(lián)合URL治療泌尿系結(jié)石療效較好，可提高殘留結(jié)石排出率，縮短排出時間，有效改善機體腎功能，并降低術后 1 年內(nèi)復發(fā)率。