從“伏毒”學說論治兒童支氣管哮喘

陳 悅，尚莉麗

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院兒科，安徽 合肥 230031)

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，近年來我國兒童支氣管哮喘發病率逐年上升[1]。目前現代醫學研究對哮喘的發病機制尚未完全清晰，西醫臨床治療的長期效果欠佳，且易對患兒的生長發育及身心健康造成不良影響[2]。中醫在治療兒童支氣管哮喘方面存在獨特優勢，在改善哮喘患兒的臨床癥狀、減少復發率等方面彌補西醫治療的不足[3]。哮喘患兒有發病迅速、癥狀多變、反復發作、遷延難愈的特點與“伏毒”暴戾、暗耗、雜合、隱伏、纏綿的致病特點有一定的相似之處[4]，現從“伏毒”學說探析小兒哮喘的治療。

1 “伏毒”學說芻議

“伏毒”學說源于“伏邪”學說和“苛毒”學說，其學說的發展附屬于“伏邪”學說[5]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分杏涊d:“故風者,百病之始也,清靜則肉腠閉拒,雖有大風苛毒,弗之能害,此因時之序也。”此處“苛毒”意為邪氣嚴重劇烈的病邪?！睹}經》中首提“伏毒”一詞，其曰：“熱病……伏毒傷肺中脾者死。熱病……伏毒傷肝中膽者死。熱病……伏毒在肝腑足少陽者死?！闭J為寒毒伏于內可發為溫??；《外臺秘要》曰：“又有冬時傷非節之暖，名為冬溫之毒?！闭J為除“寒毒”，“冬溫之毒”也可引發溫病，補充了王叔和所提溫病病因之不足。兩漢至宋金元時期，醫家們對伏邪、伏毒病機的理解都局限于溫病學說中，大多倡導“伏寒化溫”。至明清時期，多位醫家提出所伏之邪、毒并不僅局限于“伏氣溫病”，還泛指一切伏而不發的毒邪，如劉吉人于《伏邪新書》曰：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏濕、有伏風、有伏暑、有伏熱?！蓖跹嗖凇锻跏厢t存》中亦曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”認為伏毒可包括痰、瘀、熱、六淫、情志、飲食、水飲、蟲積等多種致病因素，至此伏毒學說已成體系。

2 “伏毒”是發為本病的關鍵

伏毒的形成機理為正氣虛弱，不能驅邪于外，邪聚成毒，毒愈盛則正愈虛；發病機理為正邪交爭，邪毒內發。中醫學術界普遍認為哮喘為本虛標實之證，其病因可分為兩個方面：內因責之于正虛痰伏，其中“痰”為其宿根。從發病基礎而言，哮喘與“伏毒”相似，均為正氣虛弱、無力驅邪；從病理特點而言，毒邪生于微而成于著[6]，若感邪初期所產生的病理產物化解無方，則蓄積體內蘊結成毒。朱丹溪曰：“哮專主于痰”，若化痰無方則可轉化為“痰毒”，藏匿深伏，待受外邪誘導時發為喘息。哮喘外因包括六淫、花粉、螨蟲等外來邪氣，《素問·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干”，此時若患兒正氣充足則不會誘發喘息，但毒邪并非未侵入機體，而是伏于體內，暗耗正氣，待患兒正氣虛弱時再發喘息，此病機理正與“伏毒”相仿，均為六淫之邪外侵機體，正氣充足時不發病，但邪毒伏于體內暗耗正氣，待正虛時復感外邪而發病。

3 風、痰、瘀互結成毒為小兒哮喘的基本病機

目前中醫學術界普遍認為，哮喘的宿根僅為“痰”，但也有多位醫家指出哮喘的發病機理并不局限于痰。汪受傳提出“伏風”與“痰飲”合為哮喘發作的內在病因[7]；劉圣康等[8]從風與濕論治哮喘，認為風邪與濕邪在哮喘的發病過程中起重要作用；晁恩祥[9]則認為哮喘為風邪久伏肺絡，肺氣失宣所致。本課題組認為小兒哮喘所伏之邪與外感、飲食、勞倦、稟賦、體質、情志內傷等多種因素有關，其病理因素以風毒、痰毒、瘀毒為要，此三者又以風毒為主，相互搏結伏藏于內，時遇外感，發為喘息。

3.1 風伏于內，積聚成毒 風性疾速，哮喘初期時病情發作迅速，多考慮風邪為患[10]。“風盛則攣急”故發作期時見喘息氣促、呼吸困難，張口抬肩、甚則不能平臥等?！吨赜喭ㄋ讉摗吩弧巴飧酗L寒，內發哮喘”，亦說明風邪與哮喘發作關系密切。但應注意到的是除外風，內風亦為致喘的關鍵病機，正如《雜病廣要》所曰“人之為病，有外感之風，亦有內生之風?！憋L自內生，正合“伏毒”學說中“內毒”之意[11]。哮喘患兒之“內生風毒”產生因素良多，可從兩個方面進行探討。

一為外風侵襲伏藏于內，積聚成毒。《素問·骨空論》曰：“風之中人，必先皮毛而后及于經絡臟腑，由淺入深，自微而甚，善行數變，所以為百病之始。”從風邪致病特點而言，其自皮毛腠理而深至五臟，可留于臟腑深處，伏潛多變?！稖夭l辨》曰：“古稱難治者，莫如小兒……其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！睆男荷聿±硖攸c而言，其肺常不足，腠理疏松，易為外風侵襲，若表邪不散，則風入經絡至臟腑，風毒久伏于體內，可暗耗正氣，待再次感邪則內外相合，發為喘息，如此致病情反復，遷延不愈。

二為肝風內動。生理上，肝為風木之臟主疏泄，與肺升降相因，肝氣調達則氣之升降出入調暢，肝失疏泄氣機郁滯，則肺失宣肅氣逆于上，發為喘息。病理上，內風始生于肝，葉天士于《臨證指南醫案》曰：“內風，乃身中陽氣之變動”，肝臟體陰而用陽，加之小兒稚陰未長，肝常有余，若肝陽疏泄太過，陽氣不能潛藏于陰液，肆意動越，肝木反侮肺金，則亢而生風[12]。此外，葉天士亦曰：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”，小兒腎常虛，若哮喘遷延不愈，反復發作，損耗腎精，水不涵木，亦可致陽亢風動。此二者究其本質均為陰陽氣血失衡，機體若長期處于此失衡狀態則易毒自內生[13]。

3.2 風痰互結，氤氳成毒 《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?！彼喝绱溯敳紕t無痰可生，但小兒脾常不足，若受乳食所傷，則可致水濕積聚，凝結成痰；此外哮喘初期風邪阻滯氣道，肺宣降輸布失常，亦可致水液內停，痰飲內生。痰毒積聚可生風，古代醫家對此早有描述，鄒潤安于《本經疏證》曰：“是可知因痰而生風者,去其痰而風自不得生?！薄笆獠恢L因痰生，人因風病”[14]。清末醫家金子久亦曰“痰中必兼風”。因痰生風之病機可理解為二，一為“風”因痰阻于絡，血行失暢而生；二為痰久郁而化熱，痰熱相合生風，正如《丹溪心法》所曰“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”，如此痰積生風，風痰駁結，氤氳成毒。

3.3 痰瘀搏結，凝聚成毒 痰飲等病理產物久伏于體內，可致瘀血內生，痰瘀互結成毒，以致哮喘遷延難愈。其機理為二：其一氣滯生痰，痰阻生瘀?！度驑O一病證方論》曰:“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證?！狈纬倜},主一身之氣，氣機郁滯，與痰搏結，痰邪久伏肺絡，脈絡受阻，氣血運行失暢，瘀血內生。其二痰瘀內滯，復阻氣機，痰瘀互結成毒。《血證論》言:“瘀血乘肺,咳逆喘促”，痰瘀阻于胸中，氣逆于上可致喘，同時氣為血之帥，氣機不利，可致痰瘀復生?！鹅`樞·百病始生》云:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！别鲅杞j，津液不化，亦可聚為痰濁，以此痰瘀互生，凝聚成毒[15]。如上文言，痰亦可生風，由此風痰瘀相互搏結，如此循環，毒成窠臼潛伏于內，膠固難除。

4 “伏毒”致病特性與小兒哮喘的臨床證候

4.1 暴 戾 小兒哮喘發作期時表現為“上氣喘鳴、填塞肺脘、激流爭鳴、如鼎之沸”，其癥狀突發，喘息劇烈，甚則張口抬肩，正與“伏毒”暴戾的病性特點相合，毒邪久伏，若一時正虛毒勝，或正邪抗爭劇烈，可致疾病急性暴發，來勢洶洶，乖戾無常。

4.2 暗 耗 暗耗指“伏毒”隱藏于體內，其邪始于微而成于著，其狀態非靜止不變，而是于體內氤氳擴張，暗耗氣血精液，損傷正氣，最終致正虛毒盛，遇外邪發病。慢性持續期的患兒雖見喘息漸平，但仍有毒邪存內，此期病機復雜，風痰瘀毒雜合于內，暗耗正氣，待正虛時受外邪可復發喘息。

4.3 雜 合 “伏毒”雜合的特性體現為二，一為致病的病理因素多樣性，二為病位廣泛，因此臨床上常表現為陰陽交錯、虛實夾雜、多臟同病。慢性持續期患兒有風、痰、瘀三種致病因素，病位以肺為主，五臟相關，正合“雜合”之性。

4.4 隱 伏 小兒哮喘緩解期時雖未見喘息諸癥，但患兒一方面正氣虛弱，若失于調護，感受外邪，易復發喘息；另一方面風痰瘀等毒邪膠固于內，毒留難解，可致病程遷延不愈。此期癥狀正與“伏毒”隱伏之性相同，“伏毒”之隱伏的關鍵在于正氣與伏毒可相互抗衡，故臨床表現為毒邪隱伏不發，小兒哮喘緩解期雖有正虛無力抗邪，但毒邪亦尚難與正相爭致病，正與邪處于一個對抗平衡的狀態，因此臨床癥狀趨于平緩。

4.5 纏 綿 “伏毒”的纏綿之性表現為病程遷延、易于復發，究其機理主要是因為“伏毒”病性復雜，病位廣泛，正邪混雜，其邪可深入臟腑經絡，潛入骨髓血脈，故毒留難凈，膠著難解，疾病遷延不愈。哮喘緩解期患兒若失于調護，未驅盡余邪，則易復發。

5 從“伏毒”學說出發探討小兒哮喘的分期論治

5.1 發作期——息風止痙，祛毒平喘 此期“伏毒”之暴戾特性突出，來勢洶洶，喘息明顯。此時臨床表現的喘促氣急、哮鳴有聲等癥狀應為內外風合而為邪，痰瘀毒結阻塞肺絡，肺失宣肅而致，急則治其標，故應以息風止痙平喘為大法，并隨癥佐以化痰、除瘀祛毒等法。臨證組方時在辨寒熱的基礎上，應重用全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥，正如葉天士所言：“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物松透病根”，此類藥物因其性擅走竄、無所不至，故可深入肺絡搜邪、祛除內風與毒邪，最終使肺氣宣降得宜、內風得息、氣道攣急得以緩解?，F代藥理學研究也證實全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥有減輕呼吸道炎癥，緩解支氣管痙攣等作用[16]。此外僵蠶、地龍兩藥均有抗過敏的作用，對于治療痰熱咳嗽、過敏性哮喘等具有良好療效。痰濕盛者加用葶藶子、紫蘇子以降氣化痰、斂陰止咳；鼻竅不通者加用蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅。

5.2 慢性持續期——消風化痰，清散余毒 哮喘慢性持續期患兒喘憋癥狀緩解，活動后偶見喘息，以咳嗽為主要臨床表現。余邪留戀，正氣已虛為此期辨證要點。慢性持續期患兒風、痰、瘀等余毒伏內，故臨床表現正合“暗耗”“雜合”二性，因此為截斷風滯生痰、痰阻生瘀，痰瘀互生互結之循環，治療在消風止咳的基礎上，還應兼顧健脾以絕生痰之源，并適當佐以活血化瘀藥。需注意的是此期患兒雖存在正氣不足、衛外不固等氣虛表現，但邪氣入里后多表現為熱證，葉天士認為小兒體屬純陽“所患熱病最多”，小兒乃純陽之體，病后易從火化，致肺經郁熱，煉液成痰，火熱瘀毒內結，故臨床辨證時應注意有無熱證。臨證時若患兒表現為咳少量黏痰、苔膩、脈滑數，多考慮痰熱壅盛，治宜側重清熱化痰；若患兒咳嗽痰多、苔白膩、脈滑，多痰濕內盛，治宜側重豁痰健脾；若患兒咳嗽伴鼻癢、眼癢等癥，多考慮風邪留戀，治宜側重消風祛邪；若患兒舌診可見瘀點、瘀斑，多有瘀血內阻，治宜兼顧活血祛瘀。中藥常用麻黃、杏仁宣肺止咳，黃芩、石膏清瀉肺熱，半夏、款冬花、蘇子、川貝、百部潤肺化痰止咳，茯苓、甘草健脾益氣，川芎、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術活血祛瘀等。

6 小 結

本研究從“伏毒”學說探討小兒哮喘的分期治療，認為小兒哮喘乃本虛標實之證，其基本病理為風、痰、瘀毒伏于內，若遇外邪誘發則發為喘息，治療上應根據癥狀變化，辨寒熱、分虛實、消風毒、祛痰瘀、扶正固本，臨證用藥時應注意辨證施治，攻伐有度，因人而異。