西藥聯合自擬糖痛外洗方合針灸治療糖尿病周圍神經病變51例臨床觀察

李 靜 姚沛雨

開封市中醫院內分泌科，河南 開封 475000

糖尿病作為臨床高發的慢性代謝性疾病，其并發癥是臨床醫師研究的重點，糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病諸多慢性并發癥中最為常見的一種，它與糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變共同組成“糖尿病三聯病癥”[1]。在DPN中尤其以下肢病變最為多見，表現為肢體麻木、鈍痛、刺痛、蟻行、感覺異常等，嚴重者可致下肢關節疾病、下肢壞疽及潰瘍等，西醫對于DPN的治療尚缺乏特效治療方案，主要以控制血糖、對抗氧化應激、修復受損的神經等為主，治療效果欠佳[2]。隨著中醫中藥的快速發展，包括中藥熏洗、針灸療法、中藥湯劑等在內的中醫療法在臨床得到廣泛應用，也已取得滿意的效果，中醫學認為DPN屬“消渴痹證”“痛痹”等范疇，認為寒凝血瘀為該病重要病機，為此本研究對DPN患者采用西藥聯合自擬糖痛外洗方合針灸治療，旨在分析其效果及對患者神經傳導速度及氧化應激的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月期間我院收治的100例DPN患者作為本次研究對象，依據隨機數字表法分為對照組49例及研究組51例，對照組49例，男27例，女22例；年齡42～57歲，平均(49.81±2.50)歲；病程2～8年，平均(5.12±0.96)年。研究組51例，男26例，女25例；年齡40～60歲，平均(50.04±2.32)歲；病程2～10年，平均(5.03±1.06)年。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《中國糖尿病足診治指南》[3]中相關診斷標準，中醫診斷參照《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南(2016年版)》[4]消渴痹證之寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；畏寒怕冷，尿清便溏，形體浮腫，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀。

1.3 納入標準 符合上述DPN診斷標準及辨證標準，經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標準 排除其他證型的DPN患者，排除營養障礙、化學物質損害及感染等原因引起的周圍神經病變，排除合并嚴重感染、心腦血管疾病者，排除對本研究所用藥物存在禁忌者及嚴重暈針者等。

1.5 治療方法 兩組均給予西醫基礎治療，包括積極的糖尿病知識宣教，嚴格的飲食控制，適度的體育鍛煉。根據口服降糖藥物，必要時注射胰島素控制血糖為空腹血糖水平在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在6.5%以下。對照組在西醫基礎治療上接受西藥甲鈷胺治療(生產廠商：亞寶藥業集團股份有限公司；國藥準字H20041767；規格：0.5 mg/片)口服，每天3次，每次1片。研究組患者在西醫基礎治療上加用自擬糖痛外洗方聯合針灸治療。①自擬糖痛外洗方組成：川芎20 g,赤芍20 g,紅花20 g,桂枝10 g,川椒30 g,艾葉100 g,蘇木20 g,透骨草50 g,草烏10 g,干姜20 g,白芥子10 g,白芍20 g,川烏10 g,甘草10 g。上藥共為細末，每次100 g，用1200 mL溫開水溶解后浸洗患處，溫度40 ℃，浸泡20～30 min，熏洗下肢。②針刺方法為主穴：患側足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆、太溪；配穴：上肢重者配以曲池、外關、八邪；下肢重者配以八風、血海、昆侖；皮膚常規消毒后,選用0.3 mm×50 mm毫針垂直刺入穴位20～45 mm，得氣后留針30 min；局部潰瘍者配以加圍針：以潰瘍區域為中心，在區域邊緣刺入，針尖可向中心成15～45°傾斜，依據潰瘍病情決定每針間距離，約為0.5～3 cm；留針30 min。兩組均以14 d為1個療程，持續治療4個療程。

1.6 觀察指標 ①中醫證候積分[5]依據四肢發涼、肢體冷痛、麻木不仁、畏寒肢冷等證候無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，得分越高提示證候越嚴重；②氧化應激反應2兩組均于治療前后采集患者空腹靜脈血，檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平；③神經傳導速度。兩組均于治療前后進行肌電圖檢測，檢測脛神經與腓總神經運動傳導速度(MNCV)及感覺傳導速度(SNCV)；④纖維化指標。兩組均于治療前后采用放射免疫法檢測患者結締組織生長因子(CTGF)及Ⅳ型膠原(CⅣ)。

1.7 療效標準 依據《中醫病證診斷療效標準》[6]評價兩組療效。顯效：自覺癥狀消失，中醫證候積分降低>80%；有效：自覺癥狀好轉，中醫證候積分降低40%～79%；無效：自覺癥狀無好轉，中醫證候積分降低<40%。(顯效+有效)例數/總例數×100%=總有效率。

2 結果

2.1 中醫證候積分及氧化應激指標比較 治療前兩組中醫證候積分及氧化應激指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組中醫證候積分及MDA均低于對照組，SOD高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 神經傳導速度比較 治療前，兩組腓總神經與脛神經MNCV及SNCV比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，研究組腓總神經、脛神經MNCV及SNCV均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 纖維化指標比較 兩組治療前纖維化指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后研究組CTGF及CⅣ均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 臨床療效比較 治療后對照組總有效率69.38%，低于研究組的94.11%，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組治療前后中醫證候積分及氧化應激指標比較

表2 兩組治療前后腓總神經及脛神經神經傳導速度比較

表3 兩組治療前后纖維化指標比較

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

DPN是一組以感覺和自主神經癥狀為主要表現的周圍性神經疾病，是糖尿病最為常見的慢性并發癥之一，現今，對于DPN發病機制臨床尚未完全明確，多數學者[7-8]認為與營養因子及代謝通路有關，代謝通路包括己糖胺、多元醇及蛋白激酶C等通路及糖基化終末產物的形成，而生長因子能夠參與雪旺細胞合成及凋亡，在神經修復過程中發揮重要作用。另有學者認為，長期血糖代謝異常帶來的氧化應激、血管內皮細胞增生、毛細血管基底膜增厚、透明變性、管腔狹窄、管膜增厚，致使神經細胞鞘膜水腫變性，斷裂、軸突纖維化、運動終板腫脹等，造成局部神經缺血、缺氧，最終導致DPN發生[9]。由此可見，DPN發病因素及發病機制極為復雜，增加臨床治療難度，治療較為棘手，西醫對于該病的治療主要以控制血糖為基礎，同時結合抗氧化應激、修復神經、改善糖代謝等對癥治療，但收效甚微，難以滿足臨床治療需求。

近年來，隨著中醫藥快速發展，包括中藥湯劑、針灸療法、中藥熏洗等在內的中醫療法被廣泛應用于臨床各個科室，其在糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等多種慢性疾病治療中取得滿意的治療效果，尤其對糖尿病周圍神經病變、糖尿病足、糖尿病視網膜病變等糖尿病各種并發癥具有獨特療效。中醫學認為DPN屬“消渴痹證”“痛痹”等范疇，陰津虧損、燥熱偏盛為該病公認的基本病機，而長期陰虛燥熱導致陰愈虛、燥熱愈盛，而燥熱愈盛則陰愈虛，陰虛日久損及陽氣，而致陰陽俱虛，其中以腎陽虛較為多見，腎陽虧虛則陽氣溫煦失職，致使寒氣內侵客于血脈而致寒凝血瘀；加之陰虛內熱、燥熱灼燒津液而致津液不足、血行不暢致使脈絡瘀滯，故治療應以益氣養陰、溫經通陽、化瘀通絡、宣痹止痛為要。自擬糖痛外洗方是我院龐國明[10]主任醫師經驗方，主要針對消渴病痹癥的涼、痳、痛、痿四大癥進行治療，方中川芎辛散溫通,既能活血化瘀、又能行氣止痛,為“血中之氣藥”,具有通達氣血的功效,紅花、赤芍活血祛瘀止痛,三者共為君藥；消渴病痹癥日久,陰損及陽,陽虛則寒,寒性凝滯、得溫則散,方中桂枝、川椒、艾葉溫經通陽以助君藥活血通絡、宣痹通陽為臣藥；川烏、草烏、蘇木、透骨草溫經通絡止痛為佐藥；干姜、白芥子辛溫走竄通脈達腠,二者相合,既加強全方活血化瘀通絡之效,又可引諸藥直達病所,白芍、甘草酸甘化陰,既可制君、臣、佐諸藥之辛燥,又可助諸藥緩急以止痛,四藥共為使藥，中藥熏洗可直接滲透致局部，優點為藥物濃度高，藥力集中，有利于改善遠端的神經功能；而且熏洗無創傷能減輕患者痛苦。

本研究采用中藥熏洗聯合針灸治療糖尿病周圍神經病變，針刺療法依“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的基本理論原則，分型施治，中醫認為消渴日久，瘀血內生，導致經絡阻塞，不通則痛，不通則不榮，故消渴病痹癥選穴多在陽明經、太陽經，以滋潤補通、活血化瘀、通絡止痛為主。本研究中選取的足三里為足陽明胃經的合穴，可健脾和胃、補氣養血、活血通絡、除痹止痛，是保健之要穴；三陰交是足太陰、少陰、厥陰之會穴，可補益肝腎、養陰除煩、調和氣血、通絡止痛，為標本兼治之穴；太溪為腎之輸穴，可滋養腎陰；陽陵泉為筋之會穴，可潤養經脈；豐隆為足陽明經之絡穴，可運化水濕、祛痰除飲、通經活絡。諸穴相合，則可調和氣血、滋補陰陽、運化寒濕、通絡止痛。再根據病變部位選取局部穴位，如上肢重可選曲池、外關、八邪；下肢重可選八風、血海、昆侖。動物實驗[11]從神經電生理和超微結構等方面證實針刺對實驗性糖尿病大鼠周圍神經病變有良好的治療保護作用。

本研究結果顯示，治療后研究組中醫證候積分及MDA均低于對照組，SOD及總有效率高于對照組，研究組CTGF及CⅣ均低于對照組，研究組腓總神經、脛神經MNCV及SNCV均高于對照組，表明西藥聯合自擬糖痛外洗方合針灸治療能夠有效對抗氧化應激，抑制神經細胞軸突纖維化，減輕神經細胞鞘膜水腫變性，減輕局部神經缺血、缺氧，加速腓總神經、脛神經傳導速度，從而改善周圍神經病變，緩解臨床癥狀體征。這可能是由于自擬糖痛外洗方中川芎阿魏酸成分能夠改善人體血液循環，抑制血小板聚集，降低血管通透性，通過抑制細胞外蛋白激酶C，對抗氧化應激和清除氧自由基，加速運動神經及感覺神經傳導等環節，達到良好的治療DPN的效果[12]。赤芍能夠通過調控貯脂細胞的膠原基因表達，抑制貯脂細胞之Ⅳ型膠原mRNA，從而降低Ⅳ型膠原水平，抑制神經軸突纖維化[13]。現代醫學研究[14]表明，針灸療法能夠改善DPN患者微血管病變，修復受損的神經組織，提升神經營養因子的水平，從而改善周圍神經生理功能，促使軸突、髓鞘的修復，進而加速DPN患者周圍神經傳導速度。現代醫學研究[15]表明，對足三里、陽陵泉、豐隆、太溪等下肢穴位進行針刺能夠改善下肢氣血運行，加速血液循環，刺激下肢神經傳導，提高脛神經、腓總神經神經傳導。

綜上所述，西藥聯合自擬糖痛外洗方合針灸治療能夠通過對抗氧化應激，抑制周圍神經軸突纖維化，加速周圍神經傳導等機制來治療DPN，緩解患者癥狀體征。