火針膝周密刺法結合針刺治療早中期膝骨關節炎患者的療效分析*

李俐依，彭新，任景，李濤

（烏魯木齊市中醫醫院 針灸科，新疆 烏魯木齊830000）

膝骨關節炎以關節疼痛、活動受限等表現為主，致畸率、致殘率高，常見于中老年患者，影響其生存質量，增加社會和經濟負擔。膝骨關節炎一旦到晚期，活動受限嚴重，可能加重一系列疾病，如骨質疏松、高血壓及抑郁癥等，影響預后[1]。因此，對早中期膝骨關節炎患者實施有效治療至關重要。目前有研究報道，中醫針刺治療膝骨關節炎具有一定效果[2]；火針療法被認為可促進炎癥吸收及組織修復[3]。但對火針操作方法的具體效果及機制研究尚少。本研究探討火針膝周密刺法結合針刺治療早中期膝骨關節炎患者的療效和對膝關節功能的影響，以及可能的作用機制，以期為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月烏魯木齊市中醫醫院診治的膝骨關節炎患者100 例作為研究對象。按隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組50 例。實驗組男性18 例，女性32 例；年齡40～70 歲，平均（57.29±7.83） 歲；病程3～49 個月，平均（11.85±2.46）個月；發病部位：左側23 例，右側27 例；體重指數（BMI） 18～29 kg/m2，平均（23.78±4.61）kg/m2。對照組男性20例，女性30例；年齡42～68 歲，平均（56.98±7.74）歲；病程3～47 個月，平均（11.48±2.39）個月；發病部位：左側24 例，右側26 例；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.47±4.55）kg/m2。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合中、西醫診斷標準；②膝骨關節炎分期為早中期；③年齡≥40 歲；④原發膝骨關節炎；⑤近1 個月內未接受膝骨關節炎相關治療；⑥對本研究治療無禁忌證；⑦患者知情同意。

1.2.2 排除標準①創傷性、類風濕性、風濕性、痛風性關節炎及關節結核、腫瘤；②嚴重心腦血管疾病及肝、腎等功能障礙；③合并惡性腫瘤；④伴腰椎或髖關節等多部位病變；⑤血液系統疾病；⑥嚴重高血壓、糖尿病等老年化基礎疾病；⑦局部皮膚感染、潰瘍；⑧精神疾病、依從性差，或中途停止治療。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準參照《骨關節炎診治指南》[4]：①近1 個月膝關節反復疼痛；②X 射線檢查顯示軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節間隙變窄及關節緣骨贅形成；③關節液（≥2 次）黏稠、清亮，白細胞＜2 000×109/ml；④≥40 歲中老年患者；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時存在骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.3.2 中醫辨證標準參照《膝骨關節炎中醫診療專家共識》[5]，主癥：關節刺痛，入夜加重，痛有定處，休息后痛反甚；次癥：面色黧黑，局部僵硬或麻木；舌脈：舌質紫暗，或有瘀斑，苔白而干澀，脈沉澀。具備主癥與次癥并結合舌脈即可診斷。

1.3.3 臨床分期標準根據《骨關節炎診治指南》[4]并結合影像檢查、癥狀體征將膝骨關節炎分為3 期。①早期：活動時膝關節輕微疼痛，無明顯腫脹，關節周圍和髕前壓痛，X 射線檢查屬Ⅰ級（關節間隙正常，可疑關節內骨贅）。②中期：久行關節疼痛，活動輕微受限，伴腫脹，過伸及過屈試驗陽性，X 射線檢查Ⅱ級（可疑關節間隙變窄，關節內骨贅）、Ⅲ級（關節間隙窄，少量關節內囊性、骨贅及硬化病變）。③晚期：持續疼痛腫脹、跛行，重則肌肉萎縮，浮髕實驗陽性，X 射線檢查Ⅳ級（關節間隙嚴重狹窄/消失，多發關節內囊性、骨贅及硬化病變）。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組對照組行針刺治療。①取穴：患側足三里、內膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、阿是穴及膝陽關，穴位定位參照《腧穴名稱與定位》[6]標準。②治療方法：患者仰臥位，常規穴位局部消毒后，采用一次性華佗牌針灸針（蘇州醫療用品廠，規格0.25 mm×40.00 mm）進行針刺治療，內膝眼向膝關節腔方向斜刺，深度20～25 mm，其余腧穴均直刺，深度20～30 mm；得氣后采取平補平瀉法，留針30 min。③療程：1 次/d，患者均連續治療2 周。

1.4.2 實驗組實驗組行火針膝周密刺法結合針刺治療。針刺方法同對照組。火針膝周密刺法：①取穴：依據《針灸治療學》[7]中痹癥取穴原則，將患側膝周壓痛點即阿是穴作為火針密刺法主穴。②治療方法：患者仰臥位，常規局部消毒，采用中號賀式火針（蘇州醫療用品廠，規格0.5 mm×45.0 mm），將針頭置于酒精燈上加熱至通紅發亮后，快速刺入穴位，深度0.5～3.0 cm；當針刺局部產生疼痛、酸脹、麻木及放射感時快速出針，用消毒干棉球按壓針孔，每穴點刺3～5 下。③療程：針刺1 次/d，火針隔日1 次；患者連續治療2 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 膝關節評分采用美國特種外科醫院（hospital for special surgery, HSS）膝關節評分[8]評定患者治療前、治療2 周和3 個月的恢復情況，包括6個項目[功能（22分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、活動度（18分）、屈曲畸形（10分）及穩定性（10分）]，共100 分，評分越高提示膝關節功能越好。量表Cronbach's α 系數0.908。

1.5.2 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]。臨床控制：癥狀消失，關節活動正常；顯效：癥狀明顯改善，活動不受限；有效：癥狀有所緩解，活動輕微受限；無效：上述無變化或加重。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.5.3 血清學水平治療前、治療2 周后分別采集清晨肘靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，-20℃保存備測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清白細胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、基質金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3,MMP-3）水平，試劑購自上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點膝關節HSS評分比較

實驗組和對照組患者治療前、治療2周和3個月膝關節HSS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩定性評分及HSS 總分有差異（F=154.749、396.161、45.338、128.947、92.426、55.774和603.227，均P=0.000）；②兩組的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩定性評分及HSS總分有差異（F=6.379、9.073、7.658、5.008、9.299、4.876 和9.022，P=0.013、0.003、0.007、0.027、0.003、0.030和0.003）；③兩組的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩定性評分及HSS總分變化趨勢有差異（F=28.177、20.324、5.997、20.009、16.816、12.427 和66.529，P=0.000、 0.000、 0.004、 0.000、 0.000、0.000及0.000）。見表1。

表1 兩組不同時間點的膝關節HSS評分比較（n=50，±s）

表1 兩組不同時間點的膝關節HSS評分比較（n=50，±s）

組別功能治療前 治療2周治療3個月實驗組對照組疼痛實驗組對照組肌力17.96±2.43 18.20±2.62 25.66±3.56 22.76±3.87 26.52±4.08 24.06±3.62實驗組對照組活動度實驗組對照組屈膝畸形12.42±1.94 13.14±2.12 15.78±2.12 14.52±2.12 16.66±1.88 15.04±1.86實驗組對照組穩定性實驗組對照組總分7.18±1.27 7.46±1.42 8.92±1.51 8.10±1.69 9.16±1.27 8.16±1.77實驗組對照組14.26±2.01 14.96±2.12 17.98±2.57 16.34±2.46 19.00±2.52 16.96±2.65 7.00±1.11 6.86±1.10 8.30±1.46 7.54±1.50 8.58±1.76 7.54±1.55 6.54±1.05 6.80±1.21 8.60±1.28 7.58±1.48 8.98±1.43 7.82±1.64 65.36±8.15 67.42±8.88 85.24±9.49 76.84±10.36 88.90±8.63 79.58±9.77

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床治療總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=7.111，P=0.008），實驗組高于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n=50，例（%）]

2.3 兩組血清IL-1β、MMP-3水平比較

兩組治療前血清IL-1β、MMP-3 水平比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療2 周血清IL-1β、MMP-3 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組低于對照組。兩組治療前后血清IL-1β、MMP-3 的差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組高于對照組。見表3、4。

表3 兩組血清IL-1β水平比較 （n=50，pg/ml，±s）

表3 兩組血清IL-1β水平比較 （n=50，pg/ml，±s）

組別治療前治療2周差值實驗組對照組t 值P 值56.82±7.49 54.75±7.38 1.392 0.167 32.51±5.47 45.49±6.35 10.953 0.000 24.31±6.19 9.26±6.47 11.886 0.000

2.4 安全性評價

治療期間所有患者未發生明顯不良反應，對療效無影響，安全性較高。

表4 兩組血清MMP-3水平比較 （n=50，ng/ml，±s）

表4 兩組血清MMP-3水平比較 （n=50，ng/ml，±s）

組別治療前治療2周差值實驗組對照組t 值P 值176.34±22.51 173.49±21.82 0.643 0.522 85.26±11.48 102.47±13.69 6.813 0.000 91.08±19.11 71.02±16.57 5.608 0.000

3 討論

膝骨關節炎屬中醫骨痹、歷節風、膝痹及筋痹等范疇。《黃帝內經·素問》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《金匱要略》道：“病歷節，不可屈伸，疼痛。”中醫認為，膝骨關節炎的病因病機在于：內則肝腎虧虛，外則風寒濕侵襲[10]。《圣濟總錄·腎痹》載：“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎，是為腎痹。”古典醫籍《內經》也指出膝為筋之府、肝主筋、腎主骨及風寒濕三氣雜至，合而為痹的病因。《普濟方》道：“夫痹之為病，生于骨而發于皮，故寒在內則不仁，在筋則屈而不伸，在脈則血凝而不流。”肝腎虧虛、外邪侵襲，則使得沖任失調、氣血失和、骨骼生化無源，且氣滯血瘀、筋脈瘀滯、經絡痹阻及不通則痛而致該病。因此，治療應以活血理氣、舒筋通絡及化瘀止痛為原則[11]。

針刺是一種基于中醫理論的指導，通過針刺治療疾病的非藥物方法。以往研究表明，針刺有助于改善局部血液循環，調節炎癥吸收，提高痛閾，緩解癥狀[12]。本研究依據《循證針灸臨床實踐指南：膝骨關節炎》[13]提出的舒筋利節、活絡止痛原則及推薦的針灸穴位選取針刺治療穴位。其中，阿是穴直達病所；內膝眼主治膝痛；足三里、陰陵泉為局部經穴，治膝痛；陽陵泉善治筋病，筋急，陽陵泉主之（《黃帝內經·靈樞》）；血海具有活血化瘀之功，若血閉不通，逆氣脹，血海主之（《針灸甲乙經》）；膝陽關疏利關節，主治風痹不仁，股膝冷痛，不可屈伸（《類經圖翼》）。此外，據文獻報道，針刺內膝眼可緩解局部疼痛，促軟骨再生；針刺足三里可促進膝關節生物力學恢復平衡；針刺陰陵泉、血海、陽陵泉等穴可促進肌肉、骨骼代謝，利于組織修復[14-15]。因此，針刺治療膝骨關節炎具有一定效果。

火針是將火燒紅的針尖快速刺進穴位，最早載自《黃帝內經》，稱為燔針、焠刺，如淬刺者，刺燔針則取痹也，提示該方法最早用于痹癥治療。且《黃帝內經·素問》載：“病在筋，調之筋；病在骨，調之骨；燔針劫刺其下及與急者。”這為火針的應用提供依據。密刺法是火針操作法之一，將中粗火針密集刺激病灶局部。中醫研究表明，火針密刺法直接、密集刺激病灶關鍵點，可促進局部循環與代謝，改善甚至消除局部病理變化（缺血、水腫等），修復病變組織，具有行氣活血、通筋活絡及化瘀止痛之功[16]。本研究依據中醫理論選擇阿是穴作為密刺主穴，該穴以痛為腧，多位于病變附近，反映疾病。如《千金要方》：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗。”火針密刺阿是穴可借助火的熱力擴張毛細血管，加速穴區的血液循環，促進炎癥因子尤其致痛因子的吸收與排泄，通過針與灸的有機結合取得消炎止痛、活血化瘀等功效。

本研究顯示，實驗組治療2 周和3 個月的功能、疼痛、肌力、活動度、屈膝畸形、穩定性評分及HSS 總分均高于對照組；血清IL-1β、MMP-3水平低于對照組；治療總有效率高于對照組。提示火針密刺法能顯著改善早中期膝骨關節炎患者的關節功能，療效顯著，其機制可能與調節IL-1β、MMP-3 水平有關。IL-1β 是炎癥調節的始動因子，在骨關節炎患者血清中多呈高表達。有資料顯示，IL-1β 可反映膝骨關節炎患者的關節結構損傷程度，參與膝骨關節炎的發生、發展[17]。動物實驗表明，火針可短時間內抑制血清IL-1β 分泌，進而控制炎癥蔓延，對疼痛等癥狀的改善優于常規針刺[18]。MMP-3 在膝骨關節炎關節軟骨細胞外基質降解中起重要作用，也是軟骨破壞的重要因子。有資料顯示，高表達IL-1β 可促使MMP-3 分泌，破壞軟骨穩定性[19]。因此，本研究中火針密刺法療效顯著可能與調節IL-1β、MMP-3 水平有關；且火針綜合針與灸的效果，密刺阿是穴直達病所是治療膝骨關節炎病癥的根本，故療效理想。治療期間所有患者未發生明顯不良反應，安全性高。

綜上所述，火針膝周密刺法結合針刺治療早中期膝骨關節炎患者安全可靠，能夠緩解臨床癥狀，改善膝關節功能，提高療效，其機制可能與調節IL-1β、MMP-3 水平有關。本研究不足為樣本量不多、觀察時間不長，還有待大樣本、長期隨訪的研究進行驗證。