“互聯網+醫療”影響居民健康服務利用的作用路徑探析

李 菲，張 研

1湖北大學藝術學院，湖北武漢，430062；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北武漢，430030

隨著經濟發展以及社會服務模式的變革，人們對多元化、個體化、連續性的健康服務需求愈加強烈，而目前國內醫療服務體系資源相對短缺，這種供需端日益增長的矛盾愈發凸顯。城鎮化和信息化催生了“互聯網+醫療”的線上醫療服務模式，通過技術革新大力推動醫療機構智能化、信息化發展，對健康服務提供與居民健康服務利用產生了深遠影響。《國務院辦公廳關于進一步優化營商環境更好服務市場主體的實施意見》(國辦發〔2020〕24號,以下簡稱《意見》)明確提出將符合條件的互聯網醫療服務納入醫保報銷范圍。互聯網醫療勢必會進入一個高速發展期，“互聯網+醫療”有助于解決居民健康服務面臨的許多技術難題和社會問題，改善人們的生活方式與就醫方式。在新冠疫情期間，“互聯網+醫療”在社會交通管制的狀態下發揮了積極的作用，各公立醫院機構也著手推進醫院公眾號、支付寶線上就診模塊的建設，涵蓋了醫療政策宣傳、健康教育、預約掛號、線上檢查、藥品郵寄等多項功能。雖然“互聯網+醫療”在技術上取得了日新月異的突破，但是其新型服務模式對居民健康服務需要轉化為需求的作用路徑研究相對較少，缺乏對居民在社交、心理等方面的思考和剖析。本文試圖從線上醫療服務平臺、移動醫療APP等新型服務模式角度闡明居民健康服務的需要與需求的轉化關系，并剖析居民健康服務需要轉化為需求的可及性，進一步探究“互聯網+醫療”存在的問題風險及對策建議。

1 “互聯網+醫療”的發展形式與作用靶點分析

“互聯網+醫療”的定義較多，其主要內涵在于利用互聯網或信息技術提供健康服務，或拓展傳統醫療活動。于保榮對“互聯網+醫療”的定義側重于醫療機構及醫務人員利用信息化手段提供醫療服務[1]；朱勁松側重于用信息技術手段拓展傳統醫療服務內容如預約掛號、健康檢測，以及服務場所如線上問診[2]；王蕾側重于互聯網技術對傳統醫療行業思維模式和經營模式的創新和重塑[3]。簡而言之，“互聯網+醫療”是通過“互聯網+”手段提供及拓展健康服務內容，是互聯網信息技術在醫療領域的應用，表現形式包括線上醫療服務平臺、移動醫療APP、健康可穿戴設備、遠程醫療等，服務內容包括預約掛號、線上問診、在線取藥、健康監測管理服務，主要著眼點在于優化醫療服務流程。“互聯網+醫療”系統的作用路徑如圖1所示。

1.1 以基本醫療服務為目標的線上醫療服務平臺

線上醫療服務平臺是“互聯網+醫療”的一種應用形式，它是基于線下實體醫院的資源形成的網絡虛擬醫院，提供在線問診、智能問藥、開具處方、藥品配送、慢病管理等服務，一方面實現需方(居民)的便捷就診，另一方面利用了供方(醫療機構)多余的衛生資源，提高體系的供給效率。比如云南的患者通過線上掛號，預約北京協和醫院的專家問診，醫生在線開具電子處方，平臺提供藥品配送，患者還可以聯系該專家二次復診。線上醫療服務平臺有兩種類型，一類是網站平臺，如好大夫在線、尋醫問藥網等，提供多樣化的信息服務，包括在線咨詢、預約掛號、化驗取藥、二次就診等，該類型平臺重點解決的是空間距離的問題；另一類以實體醫院為基礎，開展互聯網醫療服務，如各大醫院研發的微信公眾號、各地政府構建的區域健康平臺，內嵌各大醫院掛號與專家信息，這類平臺基于公立醫院的公信力和周邊居民的信任感，有很大的應用基礎。線上醫療服務平臺、醫院、醫生、藥店形成一站式閉環服務鏈，患者足不出戶即可享受線下優質資源，便捷的醫患互動也有助于提升醫患信任度。

1.2 以便捷醫療為目標的移動醫療APP

移動醫療APP是指基于IOS、安卓等移動終端系統運作的醫療健康類APP，其利用信息技術將醫院、醫生、患者整合到移動醫療服務平臺，提供預約掛號、在線問診等服務。與線上醫療服務平臺的共同點是構建新的醫療服務發生場景，但兩者除了形式差異外，線上醫療平臺可以提供更加深入詳實的在線問診、精準轉診服務，而移動醫療APP主要是優化醫療服務流程，提供輕問診服務[4]，一般用于診前掛號、診前咨詢，是線上預約咨詢和線下門診相結合，代表性APP如微醫和各大區域健康平臺，如健康武漢APP，主要業務包括預約掛號、醫生咨詢、智能分診、院外候診、病歷管理等功能。

1.3 以日常健康管理為目標的健康監測智能可穿戴設備

健康監測智能可穿戴設備是指把力學、熱學、氣體等信號傳感、生理特征識別、無線通信和云服務等技術綜合嵌入到日常穿戴設備中，如眼鏡、耳機、手環等，并進行移動智能終端管理，實現人體健康監測。其易用性特征使其更容易切入到居民身上，它本質上是一種連接需方和供方并為居民需要提供服務的平臺，可以將數據共享給醫療機構，聯合醫療機構給予居民最佳健康方案并預測社會疾病風險，代表產品如小米手環、Apple Watch等。健康監測智能可穿戴設備通過采集大量居民健康數據信息和行為習慣，幫助居民實現自身日常健康管理，不僅有利于加強疾病防控，還能從根本上提升公共健康水平。

圖1 “互聯網+醫療”主要的表現形式及影響健康服務需求的路徑

1.4 以遠距離醫療服務為目標的遠程醫療

遠程醫療是指通過互聯網信息技術在不同醫療機構之間交換病人信息并提供服務的一種模式，包括遠程會診、遠程診斷、遠程監護等。它是連接供方與供方之間關系的平臺，僅限于醫療機構之間醫療數據和醫學知識共享。北京301醫院遠程會診中心已累計與國內2000余家二級以上醫院簽訂遠程會診合作協議，針對各類常見病、多發病、危急重癥和疑難雜癥提供遠距離醫療服務，為居民進行常規閱片、病情評測與初步診斷，提供治療、檢測方案。遠程醫療不僅有利于醫學臨床研究的發展，而且緩解了基層醫療機構資源短缺的問題，滿足邊遠地區居民的專家服務需要。隨著互聯網技術的發展，遠程醫療在未來會逐步趨向數字化、智能化，由人工智能輔助病情診療，提高診療精準度，減少醫生的臨床工作量[5]。

2 “互聯網+醫療”影響居民健康需要與需求的轉化機制分析

“互聯網+醫療”的發展表明信息化在健康領域的應用已經轉變了醫療供給模式，由以往的傳統醫院服務轉變為線下線上一體化閉環服務。我國80%的醫療資源集中在大城市，“互聯網+醫療”促進醫療資源均等化、扁平化分布。同時“互聯網+醫療”還滿足了居民個性化、隱私性和情感性需要，使居民們不用去醫院就可以治病，隨時隨地對自身進行健康管理，將他們以往未認識到的健康服務需要轉化為認識到的健康服務需要，隨后通過經濟、地理、情感和時間可及性的改變，幫助居民實現健康服務需要到需求的轉化。這里，健康服務需要是指居民為預防疾病、提升健康素養、確保健康狀況而需要的健康服務。健康服務需求是指基于“互聯網+醫療”的健康服務終端提高了健康服務的經濟、地理、情感和時間可及性，促使健康服務需要得以實現[6]。如圖1所示，居民通過醫療健康知識的信息化，催生了健康服務需要，通過健康服務終端的便捷化和健康可穿戴設備的監測，促使健康服務需要轉化為需求，擴大了認識到的需要和可實現的需求的范圍。

2.1 “互聯網+醫療”催化未認識到的需要轉化為認識到的需要

2.1.1 互聯網助力醫療健康知識的信息化，催生健康服務需要。信息化促使醫療健康知識遍及互聯網各類平臺，信息化的發展也增加了居民的網絡閱讀量，居民在大量的閱讀中掌握了更多的健康知識。健康信息多登載于醫療類網站如尋醫問藥、丁香園或者健康類APP、微信公眾號。微信中也常有朋友分享的健康類科普文章，如“失眠可能會誘發冠心病”“常用的幾種延緩血管老化的方法”，這些知識是大部分居民不了解或未了解而可能需要的，“互聯網+”促使居民了解更多的健康知識，了解疾病預防和篩查，健康知識的被動接收催化了居民的健康需要[7]。網絡平臺除了提供豐富的健康資訊外還可以進行查詢，由被動接收轉化為主動檢索，還可以通過健康信息服務平臺辨別產品真偽，這種對健康知識的主動檢索提高了居民的健康素養。

2.1.2 互聯網助力健康服務終端的便捷化，促使需求實現。當前居民主動產生或被動激發的健康管理意識愈加強烈，更加重視疾病預防、合理飲食等健康生活方式的養成。以往社會缺乏相關渠道，而當前基于互聯網產生的Keep、悅跑等健康運動類APP具有健身指導、運動記錄等功能；醫療類網站、健康類公眾號提供了健康食譜、預防疾病經驗、個人心理疏導課程等內容；醫藥電商提供在線購買保健品服務。

2.1.3 健康可穿戴設備的監測加速居民健康行為轉變。以往居民沒有相關設備和工具實時獲取個人健康數據，只能通過定期去醫院體檢，但現在可以通過可穿戴設備24小時不間斷的監測血壓、心率等健康指標，促使居民隨時掌握自身健康狀況[8]。

2.2 “互聯網+醫療”助力健康服務從需要到需求的實現

“互聯網+醫療”提高健康服務利用的可及性，促使居民健康服務需求的實現。主要表現在經濟、地理、情感和時間可及性的改變。“互聯網+醫療”讓邊遠地區居民足不出戶便可利用健康服務，避免了交通食宿等間接開銷，提高了經濟可及性。“互聯網+醫療”優化了居民健康服務利用的地理可及性，遠程醫療在線匯集患者的疑難病癥進行專家會診，邊遠地區患者不用出鄉即可獲取精準診斷。“互聯網+醫療”使居民健康服務利用的情感需求得到滿足。患者通過互聯網醫療平臺與專家保持線上溝通互動，獲得醫生的情感支持和持續診療，增強了醫患信任度，促使醫患關系由治療責任關系發展為熟人關系[9]，進而提高患者的醫療服務利用效率。線上醫療平服務臺可以為患者營造私密性較高的就醫環境，消除部分健康服務的利用障礙，如艾滋病、乙肝等傳染病患者對線下醫院就診有顧慮，互聯網醫療平臺保護了個人隱私，提高了情感可及性。“互聯網+醫療”幫助居民提升健康服務利用的時間可及性。智能可穿戴設備會自動識別健康異常指標并發動預警機制，提醒居民去醫院就診，避免“小病拖大”；遠程醫療與互聯網醫療縮減就診的間接時間消耗，避免病情延誤；互聯網急救指導與車載急救設備，提高了急救服務的及時性。

圖2所示的是健康服務需要轉化為需求的可及性分析，“互聯網+醫療”前，健康服務的時間可及性較強，而經濟可及性較弱。

圖2 健康服務需要轉化為需求的可及性分析

在“互聯網+醫療”前，遠程醫療如電話會診、急救設備等都有不同程度的使用，減少了居民就診的消耗時間，所以時間可及性較強；而在線醫療服務平臺、智能可穿戴設備等均未開發，邊遠地區居民看病需要奔波于大城市三甲醫院間，從而產生交通食宿等間接醫療費用，導致經濟可及性較弱[8]。“互聯網+醫療”后，健康服務經濟可及性變為最強且變化幅度最大。因為在線醫療服務平臺、智能可穿戴設備等均投入市場使用，幫助居民足不出戶利用健康服務，如線上預約掛號、在線問診、線上提供健康可視化報告，節省了遠距離就診的經濟開支。同時，由于采用“互聯網+醫療”后，線上醫療服務平臺可以滿足居民健康服務情感需求，所以健康服務的情感可及性變為最弱且變化幅度最小。從圖2中還可以看出，未認識到的需要包含認識到的需要和需求，藍色和黃色箭頭表示健康服務在醫療健康知識的信息化、健康服務終端的便捷化、健康可穿戴設備的檢測與提醒的推動下，一部分認識到的需要轉化為需求，使可實現的需求范圍變大；同時，一部分未認識到的需要轉化為認識到的需要，進一步擴大了認識到的需要的內容。因此，實行“互聯網+醫療”后，健康服務的經濟、地理、情感和時間可及性均大幅提升，且居民健康服務的需求和認識到的需要的范圍均變大。

2.3 “互聯網+醫療”提升健康服務體系的供給效率

醫院在互聯網醫療的影響下進一步優化醫療資源配置，患者基于前期的線上就診可以線下聯系醫生接受服務，避免了重復就診與轉診的問題[7]。醫生在互聯網醫療模式下，隨時隨地接診提供服務，脫離客觀環境的限制；其次線上互動也有助于消除不信任感，減少接診中的基礎信息采集、提升患者管理效率與患者依從性；醫生也可以根據居民健康可穿戴設備提供的健康監測數據制定出符合居民病情的個性化健康管理方案。藥企通過線上服務可以降低藥物宣傳與流通成本，居民就近取藥，藥品配送率、可及性明顯提升，藥企形成線上線下一體化健康服務利用模式。“互聯網+醫療”健康服務閉環如圖3所示。

3 “互聯網+醫療”面臨的困難與風險

3.1 “互聯網+醫療”發展的模式與管理規范難以統一

“互聯網+醫療”作為一種新型的服務模式，主要依托于“互聯網+技術”的發展，其切入點、服務的路徑、以及管理的內容與靶點都不清晰，所以缺乏線下醫療服務質量管控與費用約束的規范機制[10]。《意見》中提出的互聯網醫療范圍、審核條件、收費標準俱不明確，甚至部分互聯網醫療服務存在點評、打賞、附贈服務等情況，更多地以市場規律在運作，線下醫療的服務流程、審查準則等都不適用，所以這些不確定性也進一步影響了服務提供的質量，居民對其服務的可接受性、信任感等。線下醫療機構中的政府辦公立醫療機構，具有強大的公信力，而互聯網醫療更多的是社會資本運作的結果，如何解決居民對服務不滿意的問題，是否建立明確的追責機制，這些都深刻影響居民互聯網醫療服務的利用。當前的互聯網醫療缺乏明確的發展模式與服務規范，所以一般解決的是一些基礎性醫療問題。

3.2 “互聯網+醫療”行業監督與管理缺失

基于互聯網醫療多變的服務模式，其醫療服務的行業監督、管理都存在困難與不確定性，相較于傳統的實體醫院，“互聯網+醫療”目前沒有針對性的行業政策法規，也沒有明確的行政管理部門與監管主體。①缺乏對醫生進駐“互聯網+醫療”準入資質的監管[3]。互聯網醫療平臺通過電子資料審核醫生資質，而電子資料的可纂改屬性增加了醫生資質的不確定性。②缺乏對“互聯網+醫療”行為的監管。醫生只通過線上和患者交流患者的病情，如圖2所示的地理可及性大大增強，但是這種距離感、虛擬感增加了誤診、漏診的風險，而風險背后沒有完善的互聯網醫療糾紛處理辦法，使患者權益無法得到有效保障[11]。③缺乏完善的患者個人保護機制。因為醫療服務的特殊性，互聯網醫院不能像實體醫院一樣存在政府擔保機制，個人信息安全意識也會影響居民對互聯網醫療的接受度與信任度，這也是患者線上醫療最大的危險因素，影響了“互聯網+醫療”生態的發展。

圖3 “互聯網+醫療”健康服務閉環

3.3 “互聯網+醫療”的數據基礎設施仍需完善

國內“互聯網+醫療”起步晚，不同的服務形式切入點各不相同。以好大夫在線為代表的尋醫問藥平臺從線下單位接診，輔以線上復診的方式開展健康服務；以醫藥網為代表的醫藥電商平臺則以電子處方、送藥上門為核心業務展開；而遠程醫療更多的是空間距離的線上化。不論是線上醫療、移動平臺，還是遠程醫療，只是在構架和功能上有所側重，其具備的原理，發展思路都是相通的，通過信息技術提供醫生與患者的互動場景，從而提升服務供給的效能[12]。但目前“互聯網+醫療”的發展面臨數據使用效能不高、數據傳輸接口不統一、數據資產管理重視不足、開發力度不夠等問題[9]，導致居民健康數據無法與醫療機構信息系統對接，限制了健康公共數據資源的獲取渠道和訪問渠道，不利于健康信息轉化服務。各地域的醫療機構大部分是自行建立各自使用的醫療信息系統，缺乏統一的標準協議[13]，存在數據傳輸壁壘，同時各地方政府對本地醫療機構有地域性規劃，地方本位主義盛行，傾向于壟斷醫療資源，導致實現跨地域的醫療資源合理共享難以實現。

4 推進“互聯網+醫療”發展的建議

4.1 創新醫療衛生服務供給模式，加速互聯網+醫療的規范性建設

新冠疫情極大地凸顯了“互聯網+醫療”解決輕微醫療問題的效率，消除地理障礙的優勢等，給“互聯網+醫療”帶來了極大的政策支撐，所以構建起輔助線下醫療的線上醫療生態，革新健康服務供給體系是新時期醫改的重要靶點。完善“互聯網+醫療”的服務規范與監管模式是當前亟需關注的問題，可以考慮從政策需要與居民的現實需要出發，與現有醫療政策深度融合，以提高其服務的政策性，如考慮深入推薦互聯網醫院、與家庭簽約醫生深度融合等等。“互聯網+醫療”能緩解居民健康需求與醫療資源短缺造成的供需不平衡，從經濟、地理、情感和時間可及性方面創新醫療衛生服務供給模式，建設互聯網醫院，有助于提升“互聯網+醫療”的應用場景。互聯網醫院將突破預約掛號、線上診療、藥品配送等診前、診中、診后的服務內容，圍繞面向居民端和非居民端開展自建、合作業務。拓展居民端參與服務的企業，吸引醫藥電商、商業保險企業、藥械企業、廣告商參與，使服務內容延伸至保險報銷、健康管理；同時開發非居民端的企業合作共建，與學術機構、政府部門、醫療機構合作，開展醫生教育、社交學術活動，平臺搭建以及技術服務。嵌入家庭醫生簽約健康服務，家庭醫生在線提供全周期、全方位的健康方案和健康管理，最大程度地提升當前公共衛生服務的供給效率與質量，提升家庭簽約醫生的服務滿意度[14]。

4.2 增強健康信息系統銜接能力和健康信息轉化服務能力

信息技術的核心是通過信息交互實現價值，而目前居民的健康數據與醫療機構的臨床數據仍存在信息孤島的問題，醫院間的信息割裂導致無法運用大數據為居民提供更精準的健康服務。加快建設居民健康數據與醫療機構信息系統對接平臺，使健康設備監測數據隨時隨地上傳到云端并共享至醫療機構信息系統，提升健康信息轉化服務。政府和醫療機構需加快統籌規劃和頂層設計，建立統一的數據傳輸接口，推動醫療機構通過健康數據的深度挖掘和分析提供精準的健康服務。信息轉化主要關注兩方面的建設。①提升數據連接與轉化能力，數據驅動是數字化健康管理的核心功能，其前提是能夠接入多維度、連續動態的醫療數據[15]。通過與實體醫院的深入合作來提升互聯網醫療平臺的數據連接能力，利用云計算構建醫療大數據平臺，進一步轉化數據流量，實現個性化精準推薦，以此產生收益。②擴大疾病治療效果，在數據驅動的基礎上，為居民提供個性化、可追蹤的健康方案[16]，同時也為后續的在線問診提供支撐，為形成移動健康醫療-醫藥-醫保生態閉環做準備。

4.3 完善與優化平臺功能，激勵醫生參與和互動

一方面，“互聯網+醫療”的服務推行與發展需要考慮平臺本身特性，例如完善和豐富平臺界面與功能、保證界面友好性、信息更新及時性、保障支付手段多樣化、支持醫保支付、實現資金支付安全、確保患者隱私信息與居民安全等[14]。同時也需要考慮醫生、醫院對平臺的貢獻率和信任環境的建設，如引入高水平的醫院、吸納優質醫生入駐。平臺質量的提升主要取決于平臺上的醫院與醫生的質量水平，這便要求平臺從源頭對醫院、醫生的資格嚴格審核和質量把控，規范與監督互聯網環境下的醫療服務行為[16]。同時在醫療服務中患者在對醫患互動、交互體驗方面有明顯需求，醫生對待患者的主觀能動性和對互聯網醫療的熱情是實現醫患人際信息連續的關鍵，這提醒互聯網醫療需要豐富人機互動與醫患人際互動的情景和模式，還需要對醫生提供一定的激勵措施，讓患者與醫生能在互聯網場景下實現良好的人際信息互動，頻繁、長久的互動不僅利于醫患熟人信任機制的形成，還會增加平臺流量，增強居民對互聯網平臺的信任感與粘性。