武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量影響因素研究
——基于系統(tǒng)權(quán)變理論的清晰集定性比較分析

汪 超，唐佳憶，唐尚鋒

1中國礦業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇徐州，221116；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

國內(nèi)學(xué)者從2005年開始觸及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念，且近幾年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究成為熱點，但現(xiàn)有研究缺乏能夠動態(tài)結(jié)合組織系統(tǒng)與外部環(huán)境的研究范式、整合定性與定量優(yōu)勢的研究方法，尤其是缺乏對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量問題的關(guān)注。本研究基于系統(tǒng)權(quán)變理論，運用清晰集定性比較分析方法，在卡斯特和羅森茨韋克建構(gòu)的“5×1”系統(tǒng)框架內(nèi)分析武漢市13轄區(qū)25個數(shù)據(jù)樣本[1]，力圖揭示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的影響因素，試圖從理論和實踐上完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

武漢市原衛(wèi)生計生委等部門于2017年聯(lián)合印發(fā)了《武漢市2017年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革實施方案》，目前該方案的實施已到了一個進(jìn)行考核和展望未來的時間節(jié)點。本研究采用定性比較分析方法(Qualitative Comparative Analysis, QCA)，其所需的案例樣本量在15-80個即可，并在變量主要由二分形式組成的中小規(guī)模樣本的研究中具備較大的優(yōu)勢[2-3]。鑒于此，依據(jù)發(fā)生地域、時間跨度、機(jī)構(gòu)性質(zhì)多元化以及結(jié)果明確化原則，本研究選取武漢市13個轄區(qū)25家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為研究案例，覆蓋目前醫(yī)中設(shè)養(yǎng)、養(yǎng)中設(shè)醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)合作3種共建模式[4]，并根據(jù)“5×1”系統(tǒng)權(quán)變理論，力圖從理論與實踐上探討影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的因素。

20世紀(jì)60年代系統(tǒng)管理學(xué)派代表人物卡斯特和羅森茨韋克提出組織由目標(biāo)與價值、技術(shù)、結(jié)構(gòu)、社會心理和管理5大分系統(tǒng)相互調(diào)適構(gòu)成[1]，其中目標(biāo)與價值分系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)組織價值觀需要適應(yīng)變化發(fā)展中的社會環(huán)境；技術(shù)分系統(tǒng)關(guān)注為完成組織目標(biāo)而對物質(zhì)技術(shù)與新智力技術(shù)的組織與應(yīng)用；社會心理分系統(tǒng)注重營造和諧的“組織氣氛”；結(jié)構(gòu)分系統(tǒng)重在統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)好組織差異性與整體性之間的關(guān)系；管理分系統(tǒng)注重運用計劃、領(lǐng)導(dǎo)、指揮等手段來促進(jìn)組織有效運轉(zhuǎn)。這5個分系統(tǒng)與環(huán)境超系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，由此構(gòu)成“5×1”系統(tǒng)權(quán)變框架。基于該理論框架支撐，本研究變量與假設(shè)得以提出。見表1。

表1 變量解釋與研究假設(shè)

1.2 研究方法

定性比較分析方法已被應(yīng)用到鄰避沖突、網(wǎng)絡(luò)群體性事件、政策轉(zhuǎn)移、網(wǎng)絡(luò)流行語傳播等研究領(lǐng)域中，具有較為成熟的適用性。考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量議題符合“多重復(fù)雜并發(fā)因果”的特征[5]，本研究將運用fsQCA 3.0軟件通過清晰集定性比較分析(crisp-set QCA, csQCA)來探尋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的影響因素組合條件。一方面，csQCA能夠從系統(tǒng)權(quán)變理論中汲取養(yǎng)分與提煉條件變量，從而系統(tǒng)、深入地分析所選取的案例；另一方面，csQCA也能在多成因分析中檢驗系統(tǒng)權(quán)變理論的解釋力，進(jìn)而闡釋本研究主題。

2 結(jié)果

2.1 單變量的必要性分析

按照定性比較分析原理，先對單一變量的必要性進(jìn)行分析，亦即借助一致性指標(biāo)(Consistency)來判斷單一變量是否足以導(dǎo)致現(xiàn)象或結(jié)果的出現(xiàn)[6]。結(jié)果顯示，社會心理因素的一致性達(dá)到0.9，是高服務(wù)質(zhì)量結(jié)果發(fā)生的必要條件，而且其能夠解釋55%的案例。其他單一解釋變量的一致性均小于0.8，表明其他任一變量都不足以單獨構(gòu)成影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的必要條件，說明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量受多變量的共同影響，而非單個變量所致，因而有必要對變量影響結(jié)果的組合方式進(jìn)行分析。見表2。

表2 單一變量必要性分析結(jié)果

2.2 影響因素的條件組合分析

通過運行軟件對各條件變量組合方式的一致性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)條件組合能解釋99.9%的案例，且一致性為1，具有較高的解釋力度。第一組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，調(diào)整價值目標(biāo)因素與技術(shù)因素的影響，即便存在結(jié)構(gòu)因素與外部環(huán)境因素的不良影響，也能對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。第二組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，調(diào)整好管理因素與外部環(huán)境因素，即便存在技術(shù)因素與結(jié)構(gòu)因素的不良影響，也能對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。第三組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，控制好目標(biāo)因素、技術(shù)因素以及管理因素的影響，則即便缺乏外部環(huán)境支持，也能對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。見表3。

表3 清晰集定性比較分析結(jié)果

通過清晰集定性比較分析結(jié)果，進(jìn)一步分析可得到：YYJHFWZL：Outcome = JZMB * JSYS * ～ JGYS * SHXLYS * ～ WBHJYS + ～ JSYS * ～ JGYS * GLYS * SHXLYS * WBHJYS + JZMB * JSYS * GLYS * SHXLYS * ～ WBHJYS = SHXLYS *((JZMB * JSYS * ～ JGYS * ～ WBHJYS)+(～ JSYS *～ JGYS * GLYS * WBHJYS)+(JZMB * JSYS * GLYS * ～ WBHJYS))。根據(jù)等式轉(zhuǎn)換可發(fā)現(xiàn)，社會心理因素在3種條件組合中均影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，且其所在的路徑二是3種條件組合路徑中覆蓋面最大的一種，原覆蓋率為45.5%，說明其是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的一種關(guān)鍵組合方式。此外，在25個案例中，路徑一與路徑三各解釋了27%的案例。

綜合上述對條件組合的分析，本研究所提出的研究假設(shè)H5得到證實，即社會心理因素制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量，而其它5個因素對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的影響依情境變化而有所變化。見表4。

表4 研究假設(shè)的證實/證偽情況與調(diào)整后的結(jié)論

3 討論

本研究結(jié)合系統(tǒng)權(quán)變理論框架提煉條件變量，運用csQCA對武漢市13轄區(qū)的25個案例進(jìn)行定性比較分析。研究發(fā)現(xiàn)社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵性因素，其他5個解釋變量“價值目標(biāo)”“技術(shù)因素”“結(jié)構(gòu)因素”“管理因素”以及“外部環(huán)境因素”中的任一變量都不構(gòu)成影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的必要條件，需通過條件組合起作用。

3.1 社會心理因素顯著影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量

對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的主要影響因素，張云英等認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)與精神娛樂服務(wù)[7]，戴秀等則認(rèn)為是政策扶持、專業(yè)人才、設(shè)備技術(shù)以及資金投入[8]。但在本研究中，從單變量的必要性分析來看，社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的單個必要條件。結(jié)合條件組合路徑的分析，社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵性因素。一方面，由于老年人群體作為切身體驗者，將直接影響對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的主觀評價，機(jī)構(gòu)自身對于老年服務(wù)工作的認(rèn)可與支持心理將促使其為老年人群體提供優(yōu)質(zhì)的物質(zhì)保障、醫(yī)療救助、生活扶持與心理慰藉，提高老年人日常生活質(zhì)量；另一方面，敬老、愛老氛圍的濃厚程度將極大影響機(jī)構(gòu)經(jīng)營者的經(jīng)營理念取向，也在相當(dāng)程度上影響經(jīng)營者是否愿意在技術(shù)與管理方面做出改進(jìn)。

3.2 經(jīng)濟(jì)理性社會氛圍引起系列連鎖化學(xué)反應(yīng)

在新公共管理的影響下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)被視為一種經(jīng)濟(jì)型養(yǎng)老服務(wù)模式[9]，滿足老人多種需要。因此，英國最早致力于整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，努力克服傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)供給模式的缺陷和束縛[10]。需要注意的是，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量需平衡經(jīng)濟(jì)效益和社會價值。結(jié)合條件組合分析，路徑一與路徑三均顯示以老年人福利效益為優(yōu)先的機(jī)構(gòu)價值目標(biāo)與其他因素配合能夠顯著提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。然而，自1978年以來，整個中國社會在不同程度上帶有經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展焦慮癥[11]，也滲透到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的“組織氛圍”之中，促使管理決策隨著經(jīng)濟(jì)理性社會氛圍相向調(diào)整，經(jīng)營理念與管理決策也順之接受效率優(yōu)先規(guī)則，采用管理而不是服務(wù)的方式來回應(yīng)入住老人的訴求，缺乏顧客至上的價值理念，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給機(jī)制難以符合老人的偏好與產(chǎn)出高服務(wù)質(zhì)量。

3.3 社會環(huán)境因素保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作高效開展

社會環(huán)境對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理發(fā)揮著調(diào)試作用，基于條件組合的分析也證實了這一觀點，強(qiáng)有力的社會支持將有助于推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。政府是社會福利的供給主體，近年來，已出臺系列政策文件以支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展，并借助多渠道宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，營造了積極的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會支持環(huán)境。同時，在土地供應(yīng)、財政補助、減稅扶持等輔助制度層面作出部署[12]，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了政策與資金保障。其次，政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中引入了市場化管理模式[13]，借助市場的調(diào)節(jié)與激勵作用，將有利于促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運營模式高效化與多樣化發(fā)展及多元化社會支持體系的建構(gòu)。最后，政府通過對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)崗位技能培訓(xùn)、職稱評定、薪資獎勵等方面的調(diào)整[14]，將有助于吸納優(yōu)質(zhì)人才進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供人力儲備[15]。

基于上述分析與“5×1”系統(tǒng)權(quán)變理論，本研究提出提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量必須將健康中國戰(zhàn)略作為整體規(guī)劃的指引，必須堅持“整體治理”的基本方略，整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的影響因素；必須堅持“分階推進(jìn)”，有步驟地推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將地區(qū)差異、發(fā)展差異等考慮在內(nèi)；必須堅持“五位一體”的行動路徑，調(diào)適經(jīng)營理念、改善管理方式、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)護(hù)技術(shù)以及獲取社會支持。