廣東省流動人口和戶籍人口基本醫療保險的參?，F狀差異及其影響因素

李 瀟，楊淑娟，李柳萌，高永虹

吉林大學公共衛生學院，吉林長春, 130021

《2018年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2018年全國人戶分離的人口2.86億人，其中流動人口2.41億人。不可否認，人口流動是我國產生人口紅利、促進國民經濟發展的重要條件，但流動人口的健康問題令人擔憂。一方面，相對于當地居民來說，部分流動人口的生活環境較差，健康素養和衛生意識較為缺乏，公共衛生服務獲取率低，極易受到傳染病、慢性病、職業病及工傷事故等健康風險的威脅[1]。另一方面，其經濟狀況相對于當地居民較差，“看病貴”問題給該群體的健康生活帶來了較多阻礙。因此，能夠有效規避健康相關風險的基本醫療保險對于流動人口這一健康弱勢群體來說顯得尤為重要。

第六次全國人口普查數據顯示，廣東省是全國人口流動的主要目的地，于瀟的研究表明廣東省流動人口具有明顯的典型化特征[2]。同時，廣東省于2012年率先實現了居民醫保城鄉統籌，其省內居民尤其是流動人口的參?，F狀研究對于全國范圍內的社會醫療保障體系改革與建設具有典型意義[3]。本研究利用2017年8城市流動人口與戶籍人口對比專題調查中廣東省的數據，以廣東省當地戶籍人口為參照對象，對比分析流動人口參加基本醫療保險的現狀及其影響因素，以進一步維護流動人口的健康權益，提高其健康保障水平。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數據來自國家衛生健康委員會組織實施的2017年8城市流動人口與戶籍人口對比專題調查，該調查選擇江蘇省蘇州市、山東省青島市、河南省鄭州市、湖南省長沙市、廣東省廣州市、重慶市九龍坡區、云南省西雙版納州、新疆維吾爾自治區烏魯木齊市8個州、市、區作為抽樣地，基本覆蓋了我國的東、中、西部3大區域。本研究從中選取了廣東省的數據，將至少參加一種基本醫療保險的樣本界定為參加了基本醫療保險，將沒有參加任何一種基本醫療保險的樣本界定為未參加基本醫療保險。結合研究主題，剔除不清楚是否參保和系統缺失樣本后，最終獲得年齡在15-60歲的有效樣本3726個，其中廣東省戶籍人口1995人，流動人口1731人。

1.2 研究方法

調查問卷由國家衛生健康委員會統一編制，并由經過專業培訓的調查員開展面對面調查。針對不同的調查對象，問卷具體分為流動人口問卷和戶籍人口問卷兩種類型。主要內容均由家庭成員與收支情況、就業情況、流動及居留意愿、健康與公共服務和社會融合6個方面的問題組成。其中，健康與公共服務包括健康檔案、健康教育、各類型基本醫療保險的參保情況等相關內容。

1.3 統計學方法

利用SPSS 24.0進行數據處理和分析，運用χ2檢驗對戶籍人口及流動人口在一般人口學特征、公共衛生服務獲取及醫療保險參保選擇方面的差異進行對比分析，以α=0.05作為檢驗水準。繼而以戶籍人口與流動人口存在差異的指標作為自變量，基本醫療保險的參與情況作為因變量，運用logistic回歸分析影響居民參保行為的相關因素。

2 結果

2.1 流動人口與戶籍人口社會人口學特征的差異

共調查3726人，其中廣東省流動人口1731人(46.46%)，戶籍人口1995人(53.54%)。男性1790人(48.0%)，女性1936人(52.0%)。戶籍人口的文化程度顯著高于流動人口(P<0.001)，流動人口中半數以上為初中及以下學歷(50.2%)，而戶籍人口中半數以上為大專及以上學歷(52.7%)。戶籍人口的家庭月平均收入更高(P<0.001)，在機關、事業單位工作比例也顯著高于流動人口(P<0.001)，但流動人口的已婚率高于戶籍人口(P<0.001)。在健康狀況自評方面，流動人口與戶籍人口無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 戶籍人口與流動人口社會人口學特征的差異 n(%)

2.2 流動人口與戶籍人口公共衛生服務獲取及參保行為的差異

戶籍人口的健康檔案建檔率及各類型的健康教育覆蓋率均顯著高于流動人口(P<0.001)。從醫療保險參保率來看，流動人口中至少參加一種基本醫療保險的人群比例低于戶籍人口；從基本醫療保險參保的保險類型選擇來看，半數以上的流動人口選擇的是新型農村合作醫療 (56.7%)，而戶籍人口參保比例最多的是城鎮職工基本醫療保險(54.0%)。兩者參加公費醫療的人群所占比例均較低(P>0.05)。見表2。

表2 流動人口與戶籍人口公共衛生服務獲取及參保行為的差異

2.3 基本醫療保險參保行為的影響因素

Logistic回歸分析結果顯示，戶籍類型、受教育程度、婚姻狀況及健康檔案建檔率是居民選擇是否參加基本醫療保險的影響因素。相對于戶籍人口，流動人口更傾向于不參保(OR=0.853)。與初中及以下學歷人群相比，高中及中專以上學歷人群更傾向于參保。而從婚姻狀況來看，尚不能認為已婚人群的基本醫療保險參保率與未婚人群有差異，但離異、喪偶人群的參保率要明顯高于未婚人群。此外，未建立健康檔案人群(OR=0.346)的參保率較低。見表3。

表3 基本醫療保險參保行為的影響因素

3 討論

通過研究發現，廣東省戶籍人口與流動人口的區別主要表現為兩者在受教育水平、婚姻狀況、工作單位性質、家庭月平均收入、健康檔案建檔率及健康教育服務獲取方面存在不同程度的差異。而進一步的Logistic回歸分析結果顯示，戶籍類型、受教育程度、婚姻狀況及健康檔案建檔率均與居民的基本醫療保險參保行為存在相關關系。

3.1 參保行為與戶籍類型相關

單因素分析顯示流動人口的文化程度低于戶籍人口，已婚率高于戶籍人口，家庭平均月收入比戶籍人口低；流動人口就職于企業、事業單位的比例較小，而個體工商戶比例遠高于戶籍人口。需要注意的是，流動人口的基本醫療保險覆蓋率低于本地戶籍人口，且其選擇參加的醫療保險類別也存在顯著差異。Logistic回歸分析顯示，戶籍類型是居民醫療保險參保行為的重要影響因素，且流動人口更傾向于不參保。

隨著我國醫保改革進程的不斷深化，醫療保障體系已初步在全國范圍內實現了制度上的全覆蓋，保障范圍向著“全民醫?！钡姆较蜻~進，人們也確實在基本醫療保險制度的持續完善中受益匪淺[4]。但相關研究顯示，我國醫療保險制度供給尚不能充分滿足流動人口對基本醫療保險的需求[5]。當前城鄉統一的基本醫療保險制度還沒有完全形成，相對于戶籍人口，流動人口異地參保的報銷環節實施流程仍有不便之處，流動人口自身的某些特征與認知也對參保造成了阻礙[6]。從就業單位性質來看，流動人口中非穩定就業者要顯著高于戶籍人口，非穩定就業者往往沒有與用人單位簽訂勞動合同，而當前城鎮職工基本醫療保險制度設計是以與用人單位簽訂勞動合同為前提，故而流動人口選擇參加城鎮職工基本醫療保險的比例要遠低于當地戶籍人口，這與周欽等的研究結果一致[7]。同時，郭靜等的研究結果顯示，盡管對流動人口的健康教育工作已經取得了一些成效，但相較于他們整體的健康意識水平，這項工作仍任重道遠[8]。規模龐大的流動人口，是中國經濟社會建設的重要參與者，他們的醫療救助和健康狀況需要全社會的共同關注。因此，可根據流動人口特點，突破醫療保險屬地管理制度，提高參保人群的醫保適用可能性。同時，政府相關部門也應增加針對流動人口的衛生經費投入[9]，加強對流動人口衛生知識的宣傳，提升其健康風險防范意識。

3.2 參保行為與健康檔案建檔率相關

單因素分析的結果表明流動人口的健康檔案建檔率、健康教育服務獲取率均明顯低于戶籍人口，且logistic回歸分析顯示已建立健康檔案的人群的醫療保險參保率也較高。

居民健康檔案是反映居民健康狀況的基本工具，是為居民提供綜合性健康服務的主要依據[10-11]，而基本醫療保險已被公認為是減輕人們的醫療負擔、促進衛生公平的重要手段。因此，健康檔案建檔率和醫療保險參保率均為衡量我國醫療衛生服務建設的重要指標。黨的十九大報告明確提出要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務，《“健康中國2030”規劃綱要》則進一步強調要做好流動人口基本公共衛生計生服務均等化工作。政府相關部門應提高對人群健康管理的信息化水平和實際效率[12]，增進流動人口對各項公共衛生服務手段的認識與信任，提高他們主動尋求公共衛生服務、參加基本醫療保險的積極性，更好地維護人們的健康權益。

3.3 參保行為與婚姻狀況相關

Logistic回歸分析結果顯示，與未婚人群相比，離異或喪偶的人群參保率更高，已婚人群與未婚人群的基本醫療保險參保率差別不大。這可能是因為與婚姻狀況較為穩定的群體(包括已婚和未婚人群)相比，離異或喪偶的人群會感覺到更多的生活和精神壓力，對自身的健康風險更為敏感，因此選擇參加醫療保險來降低疾病風險的意愿更為強烈。多篇對婚姻狀況與健康之間相關關系的研究結果顯示，在婚者患慢性病的風險遠低于非在婚者[13-15]?；谠撋鐣F實，建議政府結合不同婚姻狀況人群的需求，開展具有針對性的社會公共服務供給以滿足處于不同生活狀態的人群對于醫療保險及其他社會保障的多樣化需求，切實提高人們的主觀幸福感及對相關醫療服務政策的滿意度。

3.4 參保行為與受教育程度相關

本研究結果表明，參保行為與受教育程度之間存在很強的關聯性，初中及以下學歷人群的參保可能性要顯著低于受教育程度更高的人群。一方面，人們的人力資本和勞動價值會隨著受教育年限的提高而得到提升，有更好的經濟能力參保；另一方面，文化程度越高意味著接受的健康教育越多，對基本醫療保險等社會保障政策的了解也更深入，因此會更傾向于參加基本醫療保險，在更大程度上有效規避疾病及健康風險。多名學者的研究結果表明，流動人口的醫保參保率與其受教育程度具有強正相關關系[16-17]。盡管中國當前的平均受教育程度已經居于世界前列，中國教育發展的不平衡程度也在持續下降，但黃維海等在教育代際交替假設基礎上的理論推演認為，受教育的不平衡程度不會徹底消失[18]。政府及社會職能部門應當充分利用互聯網、新媒體等工具，進一步加大醫療保險政策的宣傳力度，有針對性地向不同文化程度的人群普及健康知識，增強他們對我國基本醫療保險政策的了解，使其充分認識到參保所帶來的益處，提升低學歷人群的基本醫療保險參保意識。