會診醫生的診治結論共識機制研究

匡 玲，李成龍，李躍宇

1四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川成都，610072；2四川大學商學院，四川成都，610064

當臨床主治或經治醫生遇到病情復雜或涉及其他專業的疑難病、少見病而難以確診的情況時，為防止診斷治療不及時甚至誤診、誤治，可提出會診申請，邀請多名相關專業富有臨床經驗的醫生、藥師以及院外專家等組成會診小組進行會診，共同參與病情診治的討論(下文將參與會診的醫生、藥師等院內、外專家統稱為會診專家)。

會診程序一般是先由申請會診的臨床主治醫生介紹患者的病情、各項檢查指標、自診情況、會診目的等，然后由會診專家詳細詢問病史，對病人進行細致的體格檢查并查閱病歷資料。為保證能暢所欲言，會診討論過程中一般先由年資低的醫生發言，然后由年資深、威望高的專家作分析并提出診治意見，即后面發言的專家的權重更大。會診診治結論的質量既取決于病歷資料的完整性、準確性，也取決于會診專家的醫學專業水平以及達成診治結論的共識機制是否有效。總體而言，會診目的是通過集思廣益，確定疑難病癥的臨床診斷，保障治療的及時性、準確性，以防止誤診、誤治，提高醫療質量，避免醫療糾紛的發生。

會診模式有傳統的院內科間會診模式、多學科診療模式(Multiple Disciplinary Team，MDT)及遠程會診模式。申請會診的醫生或其所在的科室在會診前一般要準備完整的相關病歷資料(包括病史記錄、醫囑單、護理記錄、輔助檢查等方面的文字、數據及圖像等)，便于會診專家對病情進行查閱、理解、分析和判斷。目前，主要有3種達成診治結論共識的典型機制:①會診專家的診治結論與臨床主治醫生的自診結論一致，則增加了自診結論的信度，此自診結論無異議；②少數會診專家有不同的診治結論，多采用少數服從多數的原則，選擇多數會診專家認可的診治結論；③會診專家激烈爭論，無法達成一致或多數認可的診治結論共識，此時由級別、職位最高或話語權最大的權威會診專家進行最終判定。

這三種達成診治結論共識的典型機制迄今為止尚未見國內外有學者對其做理論研究，本文擬對相關共識典型機制的決策科學性做理論分析。為便于討論，本文假定會診時疑難病癥的病歷資料基本完整、準確，參與會診的專家具有較高專業水平，會診過程信息溝通充分。

1 診治結論共識機制合理化的研究思路

會診屬于多人單目標，有溝通的群決策或小組決策，參與會診的成員除臨床主治醫生外一般應該有兩位及以上的專家。但是，不同會診專家診治結論的偏好度、會診專家的可信度、會診專家診治結論的可信偏好度都存在一定的差異，加上會診專家人數不定以及會診中權威專家的權威性稟賦存在，目前的3種典型機制能否最終形成以及如何形成科學合理的診治共識，是需要進行探討的。

嚴格來說，在疑難病癥被治愈前，所有會診專家得出的診治結論都屬于主觀判斷，而貝葉斯定理則可以用來推斷和驗證患疑難病癥會診診治結論共識的主觀可能性概率，即后驗概率(Posterior Probability)[1-3]。

本研究借助貝葉斯定理中的規范模型，通過考慮會診專家診治結論的偏好度、會診專家的可信度、會診專家診治結論的可信偏好度、會診專家人數以及是否存在權威會診專家等因素，并對各因素進行賦值，進而對會診專家達成診治結論共識的三種典型機制分別進行詳細理論分析。

1.1 貝葉斯定理、會診的條件概率和后驗概率

貝葉斯定理的規范模型如式(1)所示。

(1)

式中患疑難病癥記為H，臨床主治醫生或會診專家Si對患疑難病癥H的診治結論可信偏好度為Pi(H)，未患疑難病癥記為～H；會診專家Si在會診討論過程中提供的診治分析及判斷論據用E表示，則在患疑難病癥H的條件下，診治分析及判斷論據E的條件概率(Conditional Probability)記為Pi(E|H)，經過會診專家Si診治分析及判斷后得出患疑難病癥H的診治結論的后驗概率記為Pi(H|E)。

貝葉斯定理的決策思想是根據新得到的診治分析及判斷論據不斷迭代和修正臨床主治醫生S1的主觀診治概率P1，最后會診得到患疑難病癥H的診治結論共識的后驗概率Pi(H|E)。為進一步規范貝葉斯定理的規范模型在診治結論共識機制研究中的應用，現將各項參數的具體定義和設置如下，同時對于各參數值在不同范圍所代表的含義進行說明。

1.2 會診專家診治結論的偏好度

設一組會診專家為S1，S2，…，Sn，他們對患者患疑難病癥H的診治結論偏好度(Preference)可以用其給出的主觀可能性概率(Probability)P1，P2，…，Pn來分別描述，且0≤Pi≤1，其中Pi=1表示會診專家Si的診治結論主觀最趨向于是患疑難病癥H，Pi=0表示其診治結論主觀最不趨向于是患疑難病癥H。

設臨床主治或經治醫生為S1，通常臨床主治醫生在會診前會有疑難病癥H的主觀自診結論偏好度，用P1表示，即其判斷患疑難病癥H的先驗概率(Prior Probability)。一般P1≤0.60，典型的在0.40-0.60之間，即臨床主治醫生對疑難病癥H難以確診。

1.3 會診專家的可信度

會診專家一般具有不同的專家權威性稟賦特征，可由客觀和主觀可信度(Credibility)綜合描述。這種客觀和主觀可信度(以下簡稱“可信度”)是一種心理可信度或心理權重，用以衡量會診專家在會診過程中的相對心理重要性。客觀可信度是指從職稱、學歷、職務、從醫經歷、學術和科研成果等方面對專家做出的錨定心理可信度評估[4-6]，這是一種客觀心理信念，它將專家的權威性稟賦固定在會診專家組成員的某個心理信任值上；主觀可信度是指在會診過程中，會診專家組成員對專家Si在對疑難病癥H進行具體診治分析及判斷時的感知心理可信度評估。主觀可信度在客觀可信度心理信任值的上下波動。

設會診專家S1，S2，…，Sn的可信度分別用C1，C2，…，Cn來表示，且0≤Ci≤1。對于疑難病癥H，其中Ci=100%=1表示會診專家Si具有絕對權威性，可信度最高；Ci=0%=0表示會診專家Si最不具有權威性，最不可信。通常會診專家的可信度越高，人們對他的心理相信程度也越高。

通常能對疑難病癥進行診治的會診專家的可信度Ci≥80%，否則其專業技術水平不夠而不應該被邀請進會診專家組。某類疑難病癥的頂級權威會診專家或科室專家的可信度Ci=1。能接診疑難病癥H的臨床主治醫生S1的專業技術水平也不會太差，其可信度C1≥70%，否則應將患者轉診給其他高水平醫生或醫院。本文可信度根據Cronbach's alpha選取，通常Cronbach's alpha<0.6，一般認為信度不足；系數在0.7-0.8時表示具有相當的信度；系數在0.8-0.9時說明信度非常好；系數>0.9，則認為信度很高。

1.4 會診專家診治結論的可信偏好度

考慮會診專家Si的不同可信度Ci在會診組內的相對重要性，本文定義患疑難病癥H的診治結論可信偏好度Pi(H)用診治結論的偏好度Pi和專家可信度Ci的內積(或效用值)來描述[7]，即Pi(H) =Pi×Ci，可解釋為會診專家Si給出患疑難病癥H的診治結論主觀可能性概率Pi會被其可信度Ci打個心理折扣。例如，若臨床主治醫生S1的P1=0.60，其可信度C1=70%，則其自診結論的可信偏好度為P1(H)=P1×C1= 0.60×0.70 =0.42；若權威會診專家Si的Pi=0.90，可信度Ci=100%，則其可信偏好度為Pi(H) =Pi×Ci= 0.90×1 =0.90，即其診治結論主觀可能性概率Pi沒有被可信度打心理折扣。會診專家S1，S2，…，Sn的可信偏好度用P1(H)，P2(H)，…，Pn(H)來分別表示[8-9]。

1.5 典型機制分析的模型參數假設

設會診小組成員由臨床主治醫生S1和5位會診專家S2，S3，…，S6組成。同時設臨床主治醫生S1的P1=0.60，可信度C1=70%，其可信偏好度P1(H)= 0.60×0.70 =0.42。5位會診專家S2，S3，…，S6的診治結論與臨床主治醫生S1一致時，取Pi=0.80，反之則取Pi=0.20。

2 結果

2.1會診專家診治結論的偏好度、可信度以及可信偏好度的分析結果

當臨床主治醫生的自診結論與全部會診專家的診治結論一致時，5位會診專家S2，S3，…，S6的偏好度P2，P3，…，P6，可信度C2，C3，…，C6和可信偏好度P2(H)，P3(H)，…，P6(H)以及運用式(1)分別迭代計算會診專家S2，S3，…，S6的后驗概率Pi(H|E)如表1所示。

表1 診治結論一致的共識機制分析

還有相反的情況，當臨床主治醫生的自診結論與全部會診專家的診治結論不一致時，5位會診專家的偏好度、可信度和可信偏好度以及運用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表2所示。

表2 診治結論不一致的共識機制分析

2.2 會診專家的最佳人數分析結果

除臨床主治醫生S1外，如果只有3位或4位會診專家參與會診，當其中分別有1位或2位會診專家的診治結論不同時，除非其中有一位權威會診專家，否則三種達成診治結論共識的典型機制就不成立，讀者可以自行驗證，本文不再贅述。所以參與會診的會診專家人數最好在5位或以上，最好是奇數。

2.3 存在權威會診專家的分析結果

在存在權威會診專家的情況下，級別、職位最高或話語權最重的權威會診專家S6的P6=1.00或P6=0.00，可信度C6=100%，運用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表3所示。分別變換S2-S5作為診治結論不一致的2對會診專家的組合，發現后驗概率P5(H|E)在0.09-0.11之間波動。

表3 難以達成共識時由權威會診專家判定的共識機制分析

2.4 “少數服從多數”典型機制的分析結果

在“少數服從多數”典型機制中，“少部分”的含義對會診診治結論的共識機制影響非常關鍵，“少部分”是絕對少數還是相對少數，最后會診診治結論的后驗概率Pi(H|E)是不一樣的。

2.4.1 “少部分”是絕對少數。當5位會診專家中只有1位的偏好度與其余的不同，又分為多數會診專家與臨床主治醫生的自診結論一致和不一致的情況，運用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表4和表5所示。

表4 只有1位會診專家診治結論與初診診治結論不一致的共識機制分析

表5 只有1位會診專家診治結論與初診診治結論一致的共識機制分析

分別變換S2-S6作為診治結論不一致的1位會診專家，最后會診診治結論的后驗概率P6(H|E)在0.69-0.74之間波動，符合少數服從多數原則。同樣分別變換S2-S6作為診治結論一致的1位會診專家，最后會診診治結論的后驗概率P6(H|E)都為0，符合少數服從多數原則。

2.4.2“少部分”是相對少數。設5位會診專家中有2位的偏好度與其余的不同，也分為多數會診專家與臨床主治醫生的自診結論一致和不一致的情況，如表6和表7所示。

表6 有2位會診專家診治結論不一致的共識機制分析

表7 有2位會診專家診治結論一致的共識機制分析

運用式(1)分別迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表6和表7所示。分別變換S2-S6作為診治結論不一致的2位會診專家的組合，最后會診診治結論的后驗概率P6(H|E)在0.18-0.23之間波動，顯然這不符合少數服從多數原則。同樣分別變換S2-S6作為診治結論一致的2位會診專家的組合，最后會診診治結論的后驗概率P6(H|E)在0.02-0.03之間波動，符合少數服從多數原則。

2.5 難以形成診治共識的情況分析結果

當然也存在所有會診專家S2，S3，…，S6的診治結論與臨床主治醫生S1的自診結論一樣對疑難病癥H難以確診的情況，此時取Pi=0.60，運用式(1)迭代計算會診專家的后驗概率Pi(H|E)如表8所示。最后會診診治結論的后驗概率P6(H|E)=0.50，顯示會診專家組對疑難病癥H難以確診。

表8 所有會診專家都難以確診的共識機制分析

3 討論

3.1 臨床主治醫師的自診結論受會診診治共識的影響較大

由表1可知迭代到第5位會診專家S6時，會診的后驗概率P6(H|E)= 0.96，增加了臨床主治醫生S1的自診結論的信度，患疑難病癥H的自診結論無異議。由表2可知迭代到第2位會診專家S3時，后驗概率P3(H|E)= 0.03，臨床主治醫生S1的自診結論就已經被否定了，會診的后驗概率P6(H|E)=0.00，即會診的診治結論共識是未患疑難病癥H。原因可能在于，當會診專家的診治結論與臨床主治醫生的自診結論一致時[10-11]，臨床主治醫師的自診結論的信度增加，此自診結論的共識無異議，即能夠對患者做出正確判斷；而當會診專家的診治結論與臨床主治醫生的自診結論不一致時[12-13]，臨床主治醫師的自診結論的信度就急劇下降，到第2位會診專家，臨床主治醫生S1的自診結論就已經被否定了，最終會診的診治結論共識是未患疑難病癥H。

3.2“少數服從多數”的典型機制存在適用條件

由結果分析可知，當少數會診專家有不同的診治結論時，采用“少數服從多數”的原則，選擇多數會診專家認可的診治結論共識，這種做法不一定正確，“少數服從多數”的典型機制存在一定的適用條件。當“少部分”會診專家是絕對少數時，采用少數服從多數原則選擇多數會診專家認可的診治結論作為會診共識是合理的；但當“少部分”會診專家是相對少數時，采用“少數服從多數”原則就不能保證會診共識一定是合理的。

3.3 權威會診專家的影響具有兩面性

分別變換S2-S5作為診治結論不一致的2對會診專家的組合，結果顯示無法達成一致或多數人認可的診治結論共識，這種情況下一般由級別、職位最高或話語權最重的權威會診專家對患疑難病癥H進行最終診治結論判定。一方面，難以形成診治共識會給患者帶來健康的負面影響[14]，權威專家的存在破除了會診診治共識無法形成的困境；另一方面，此時權威會診專家的醫學專業水平對診治結論的正確性影響最大，因疑難病癥H的復雜性、不確定性，由權威會診專家一人給出診治結論的共識機制可能會忽略一些診治要素，風險較大。

4 結論

4.1 三種典型機制的選取需要謹慎合理

醫院科室在會診時，選取會診診治結論共識機制需要謹慎合理，因為三種達成會診診治結論共識的典型機制都存在一定的局限性。第一種機制是合理的，當會診專家的診治結論與臨床主治醫生的自診結論一致，臨床主治醫生則增加了自診結論的信度，此時自診結論無異議，而診斷結果的正確性也趨于很高；但是這種機制的適用情景受到限制，在會診專家的診治結論與臨床主治醫生的自診結論不一致時，結論往往相反。第二種采用少數服從多數原則，在持不一致意見人數是絕對少數時是合理的，但是相對少數時不能保證合理，需注意不同的情況。第三種機制，在難以達成共識時診治結論由權威會診專家判定是無奈的選擇。由于受權威會診專家的個人觀點影響明顯，因此存在較大的獨斷風險。

4.2 會診診治的質量仍需提高

高效、優質的院內會診能夠發揮醫院的整體優勢，提高工作效率，充分體現醫院的醫療水平和管理水平。醫院應當給予重視，同時加強會診管理，增加相應的改進和提升舉措。一是完善會診考核方案，納入績效管理，按月度和季度進行會診數據的整理和分析并進行公示，督促會診專家提高自身水平以及會診的工作質量。二是增加會診質量互評，促進工作改進。被邀會診科室及申請會診科室在會診結束時，分別對“請會診”和“會診”情況進行評價，后期通過電子病歷系統可對互評結果進行調取、統計和展示。三是由醫務部或其他設立的部門統領會診，在會診前、中、后各階段充分發揮安排、協調、督導作用，并對會診過程做詳實的記錄以便事后檢查，不斷改善發現的問題，最終提高會診質量[15-17]。

4.3 會診專家人數的合理性應予保證

會診專家人數的合理性會影響會診工作的效率和質量，各醫院需要充分考慮。人數太少，則導致討論不充分，很有可能遺漏患者的重要臨床數據或生化指標，導致患者誤診，錯過最佳診療時機，甚至引起醫患糾紛；人數太多，使得會診繁瑣冗余，不易于正確診治共識的形成，會診效率大大降低。“請會診”科室應當充分考慮患者的病情特征，提前選定合適、合理的會診科室及專家，以保證會診高效率、高質量地進行。

限于篇幅，本文沒有討論會診專家的偏好度和可信度的產生和評價方法，而是在會診診治結論共識機制的分析過程中在理論上假設了其偏好度和可信度的典型值。筆者將在未來的研究中對此加以改進。