新型家庭醫生簽約服務制度下無錫市基層醫務人員組織公平感和心理資本對其工作投入的影響

史華偉，李 娟 ，梁亞浩

1江南大學社會科學處，江蘇無錫，214122；2無錫市中醫醫院，江蘇無錫，214071

無錫市自2018年起面向市區常住人口推出了“升級版”家庭醫生簽約服務，根據服務協議，無錫市民只需繳納簽約服務費130元/人/年，就可以享受包括健康咨詢與指導、健康評估、健康體檢等一系列簽約醫療服務。基層醫療機構積極發揮衛生健康服務體系的“兜底作用”，構筑起了民眾健康服務的第一道“防線”。但由于基層醫療機構普遍存在著醫療資源少、員工薪酬待遇水平低等現象，導致工作滿意度低、工作不投入、職業倦怠等問題的頻發。因此，探討基層醫務人員的工作投入的影響機制，對推進新型家庭醫生簽約服務制度意義重大[1-3]。組織公平感的定義是組織成員對與個人利益相關的組織政策、制度和措施公平性的感受。心理資本指的是個人在生活中所呈現的積極心理狀態。研究發現，組織公平感可以正向調節的工作投入以及心理資本水平，公平制度的建立可以提高心理資本、提高護士工作投入水平[4]。心理資本水平可以正向調節工作投入水平，高心理資本的個體往往能夠保持穩定且較高的工作投入程度[5-6]。因此，本研究以基層醫務人員為研究對象，探討新型家庭醫生簽約服務制度下組織公平感和心理資本對其工作投入的影響以及三者間存在的關系，進而為提高基層醫務人員工作投入水平、提升基層醫療機構服務質量提供有價值的參考[7]。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用多階段分層隨機抽樣法，于2019年4-6月，隨機抽取無錫市已經開展家庭醫生簽約服務的3個主城區(濱湖區、梁溪區、新吳區)，然后抽取15家社區醫院(濱湖區、梁溪區、新吳區各5家)，根據醫院規模抽取在崗的醫務人員共790人。有效問卷必須滿足以下標準：①在基層從事醫療或管理工作1年以上且自愿參與此次研究。②思維和表達能力正常，知情同意且自愿參與問卷調查。合計發放問卷790份，實際回收有效問卷768份，問卷有效率為97.2%。

1.2 研究方法

在參考了李金波、許百華等人的研究的基礎上,廣泛咨詢醫學領域專業人士(無錫市衛健委專家2名、無錫市醫院管理中心專家2名、醫學社會學以及心理學教授各2名)意見形成自制調查問卷[8-10]。問卷涵蓋：①一般資料調查表： 包括年齡、文化程度、工作年限、職稱崗位類別等。②工作投入量表(Work Engagement Scale，WES)。量表共24題，3個評估維度(活力、奉獻和專注)。采用Likert 7級計分法，采用“0=從來沒有”到“6 =總是”依次計分。累計分值大小可以視作基層醫務人員工作投入水平。本研究中，總量表以及3個維度的內部Cronbach's alpha依次為0.92、0.87、0.78、0.85。量表的收斂效度檢測指標適配度良好。③組織公平感量表(Organizational Justice Scale，OJS)。量表共20題，采用Likert 5級計分法，采用“1=非常不同意”到“5 =非常同意”依次計分。量表累計分值大小可以視作基層醫務人員的組織公平感水平。本研究中，OJS量表的Cronbach's alpha為0.93。量表的收斂效度檢測指標適配度良好。④心理資本問卷(Psychological Capital Questionnaire，PCQ)。問卷共24題，4個評估維度(自我效能、韌性、希望和樂觀)。采用Likert 5級計分法，“1=非常不同意”到“6=非常同意”依次計分(第13，20，23 條目反向計分)。各維度累計分值大小可以有效評估基層醫務人員的心理資本四個評估維度的水平。總量表以及四個維度的內部Cronbach's alpha分別為0.91、0.86、0.79、0.77、0.83。量表的收斂效度檢測指標適配度良好。

1.3 統計學方法

將調查問卷結果歸納整理，采用EpiData 3.0雙人雙輸入并建立數據庫，使用Origin 8.0、SPSS 20.0進行數據分析，采用描述性統計以及Pearson相關分析探討組織公平感、心理資本以及工作投入三者間的關系。使用AMOS 23.0建立中介效應模型，檢驗標準α=0.05。

1.4 質量控制

調查前對課題組成員集中培訓，統一指導，調查問卷的開展和分析堅持價值中立立場，參與問卷人員知曉此次研究目的、知情同意并承諾研究對象的一般資料僅用于課題的統計分析。不允許使用誘導性或暗示性語言，分析過程堅持以事實、材料為依據，保證研究數據、資料的客觀性及研究的效度。數據采用雙人雙錄入，進行嚴格復查核對、設置自動檢錯程序，確保資料錄入準確。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

男性202人(26.30%)，女性566人(73.7%)；中專及以下學歷149人(19.40%)，大專255人(33.20%)，本科及以上364人(47.40%)；初級職稱248人(32.29%)，中級374人(48.70%)，副高及以上146人(19.01%)；全科醫生120人(15.63%)，專科醫生83人(10.81%)，護士245人(31.90%)，公共衛生人員78人(10.16%)，醫技人員144人(18.75%)，管理后勤及其他98人(12.76%)；年齡23-52歲，平均(25.42±2.36)歲；工作年限2-30年，平均(14.68±11.52)年。

2.2 基層醫務人員工作投入分析

基層醫務人員工作投入得分進行Shapiro-Wilk(W檢驗)的結果大于0.05，符合正態數據的分布規律。基層醫務人員工作投入均分為(26.06±13.68)分。不同年齡、職稱的基層醫務人員工作投入均分有顯著差異(P<0.01)。40歲以上、高級職稱組別的基層醫務人員的工作投入均分明顯高于其他組。但是不同性別、文化程度、工作年限和崗位類別基層醫務人員的工作投入水平差異并不顯著(P>0.05) 。見表1。

表1 基層醫務人員工作投入的人口學特征因素分析

2.3 基層醫務人員組工作投入、組織公平感與心理資本的相關分析

研究發現，基層醫務人員組織公平感與心理資本的4個維度(自我效能、希望、韌性和樂觀) 以及工作投入的3個維度(活力、奉獻、專注)均呈正相關。見表2。

表2 基層醫務人員工作投入、組織公平感和心理資本相關關系

設置因變量(工作投入)、自變量(組織公平感、心理資本)以及控制變量(年齡、職稱)進行多元線性回歸分析。研究發現，組織公平感是基層醫務人員工作投入的重要影響因素(β= 0.462，P<0.01)，解釋了基層醫務人員工作投入21.7%的變異量。組織公平感、自我效能、希望、韌性和樂觀對基層醫務人員工作投入的影響顯著(β= 0. 285、0.144、0.161、0.185、0.195，P<0. 05)。研究發現，在工作投入與組織公平感的關系中加入中介變量后，組織公平感的回歸系數由0.462下降至0.261(P<0.05)，提示在基層醫務人員組織公平感可以通過心理資本的中介效應間接影響工作投入水平。

使用AMOS軟件設定中介效應模型，其中工作投入的三個維度(活力、奉獻、專注)作為內因變量工作投入的觀測指標、心理資本的四個維度(希望、自我效能、樂觀以及韌性)作為潛變量心理資本的觀測指標，采用最大似然法進行擬合估計建立并篩選出AMOS適配模型。見表3、圖1。

表3 AMOS模型擬合參數

圖1 基層醫務人員心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應模型

2.4 基層醫務人員心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應分析

基于AMOS適配模型進行Bootstrap分析，結果顯示，模型各路徑的95%CI都不包含0，中介效應顯著。組織公平感對工作投入的直接效應為0.26 (P<0.01)，95%CI為(0.09，0.38)，心理資本通過組織公平感-心理資本-工作投入路徑對工作投入的間接效應值為0.19 (P<0.01)，95%CI(0.02，0.26)，中介效應量為0.42，說明組織公平感可以通過心理資本的部分中介效應影響工作投入水平。見表4。

表4 心理資本在組織公平感與工作投入間的中介效應分析

3 討論

3.1 基層醫務人員的工作投入水平偏低，組織公平感直接其影響工作投入程度

研究結果顯示新型家庭醫生簽約服務制度下無錫市基層醫務人員的工作投入得分僅為(26.06±13.68)，低于河北、湖北、新疆、沈陽等地區醫務人員工作投入相關主題的研究結論。提示新型家庭醫生簽約服務制度下無錫地區基層醫務人員的工作投入水平差強人意[11-14]。研究結果表明，組織公平感直接影響基層醫務人員工作投入水平，基層醫務人員的組織公平感和其工作投入水平呈正相關。基層醫務人員的組織公平感源于對組織程序制度、勞動報酬、人際關系等方面的切身感受。只有當組織的這些公平制度和措施得到其充分認同時，基層醫務人員才能夠充分的調動工作的積極性并高效地開展各項工作。這個結論和以往的研究是一致的。于倩倩等人發現組織公平感可以直接影響基層醫務人員工作投入,也可以通過中介變量間接影響其工作投入水平[15]。盧瀟瀟等人的研究發現組織公平感可以正向影響基層醫務人員的工作投入,提升組織公平感有利于醫療人才梯隊的結構穩定,進而提升醫療服務質量、促進基層醫療衛生事業的發展[16]。簡而言之，基層醫務人員只有充分感受到“組織公平”，其工作積極性和主觀能動性才能被激發，繼而積極參與基層醫療衛生事業的建設[17]。

3.2 心理資本在基層醫務人員組織公平感與工作投入間的中介效應顯著

研究發現，心理資本在組織公平感與工作投入之間發揮著中介作用，這與現有的研究結論是一致的[18-19]。組織公平感和心理資本可能存在正向地交互作用，組織公平感的提升可以促進基層醫務人員心理資本的積累，當基層醫務人員心理資本水平較高時，可以保持積極樂觀的心態，有利于工作困難的克服以及工作效率的提升。建議政府以及相關部門應當為心理資本的深度開發營造科學公平的工作氛圍(合理配置人力、積極開展相關心理支持、心理資本評估、情緒管理訓練和培訓等)來提升基層醫務人員的心理資本[20]。與此同時，應當對基層醫務人員實施科學化管理，多與其進行交流溝通并充分授權，拓寬其晉升渠道。通過加強基層醫務人員隊伍建設、完善績效考核和薪酬管理體系、注重基層醫務人員的民主參與權、增強其風險醫療的能力并增加其學習進修以及晉升的機會等措施來維護基層醫務人員的組織公平感，進而通過其工作投入水平的有效提升，改善基層醫療機構的簽約服務質量、推進醫療改革進程[21]。

綜上所述，新型家庭醫生簽約服務制度作為無錫市醫療改革的惠民舉措,是無錫市醫療衛生事業改革的關鍵環節。該制度切實有效地推進需要各級醫務人員的深入積極參與(工作投入)，而組織公平感和心理資本可以正向調節其工作投入的水平。因此政府以及相關部門應當致力于保障組織的公平，加強基層醫務人員心理資本的建設，進而提高其工作投入水平，更好地開展新型家庭醫生簽約服務制度，優化健康服務，改善基層醫療服務質量[22]。