廣州市醫療糾紛訴訟專業化審理的實證研究

李棠潔

廣州醫科大學衛生管理學院，廣東廣州，511436

醫療糾紛案件在人民法院受理的民事案件中占比較低，但其審判質效關乎醫患矛盾的化解，也關乎健康中國、平安中國的建設。廣州是醫療資源豐富的大城市，2018年末常住人口達1490萬，醫療機構接診量位居全國前列，近年來醫療糾紛案件時有發生。本文以廣州市轄區法院受理醫療糾紛案件的審理情況為研究對象，通過數據統計、訪談調查等方式剖析影響醫療糾紛案件審判質效的因素，探索針對醫療糾紛的訴求表達和糾紛解決機制，力圖將激烈的利益沖突導入理性平和的法治渠道。

1 問題的提出：醫療糾紛訴訟機制與司法正義訴求的矛盾

據2018年廣州市中級人民法院發布的《醫療糾紛訴訟情況白皮書》顯示：2010-2017年，廣州市各基層法院受理醫療糾紛的一審案件共計2026件，二審案件共計751件；年均受理醫療糾紛案件數約為300余件，收案數穩中有降；同期醫療糾紛的調撤率呈逐年下降趨勢，且明顯低于民事案件的平均調撤率。見圖1。調撤率是指法院在審理民事案件中以調解方式處理案件、當事人因此撤回訴訟請求的結案數量，其在整體民事案件結案數量中所占的比例，一般作為法院內部考核民事審判工作績效的指標。調撤率下行反映了近年來我國醫療糾紛訴訟發展的新動態。

圖1 2010-2017年廣州市法院受理醫療糾紛案件的調撤率

1.1 第三方調解機制化解醫療糾紛的功能凸顯

2018年出臺的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱《條例》)確立了自愿協商、人民調解、行政調解、法院訴訟以及其他方式等多元化醫療糾紛解決模式。在法院、各級衛生健康與司法行政部門共同推動下，訴前聯調機制、醫療糾紛人民調解委員會等第三方調解機制蓬勃興起，分流效應較為明顯。大部分能調解的醫療糾紛已經在訴前通過第三方調解機制得以化解。2010-2016年，廣東和諧醫患糾紛人民調解委員會(以下簡稱“廣東醫調委”)累計受理醫療糾紛案件9150起，調解成功率為85%。

1.2 立案登記改革的程序效應

自實行立案登記改革以來，民事訴訟立案階段流程在司法實踐中不斷調整與優化，特別是先行調解與預立案登記的施行，對醫療糾紛解決方式的選擇與適用產生了直接影響。當醫療糾紛案件起訴到法院，立案庭一般會將醫療糾紛納入適宜調解的案件目錄，暫不立案，而是通過預立案登記進行案件管控。在無需當事人同意的情況下，采用發放聯調號、預立案登記的方式，強制醫療糾紛進入先行調解程序。經過調解不能達成一致的，再轉入正式立案程序，后續的審判程序中不再輕易啟動調解。

1.3 醫療責任保險介入的訴訟挑戰

20世紀90年代，廣州市開始推行醫療責任保險，其在轉移醫療賠償風險、保護患者利益方面發揮了較好作用，既可減輕醫療機構的賠償負擔，又能增加患者的獲賠可能性。目前廣州市轄區范圍內2/3以上的醫療機構已購買醫療責任強制保險。一旦醫療責任保險關系介入醫療糾紛訴訟，保險人就成為了訴訟當事人，其必然對糾紛的解決產生影響，表現為保險人是否認同訴訟的解決方式與結果，是否同意據此承擔保險責任。而實踐經驗表明，保險人往往傾向于事實認定清楚、責任明晰、執行效力強的司法裁判。

上述因素不僅對醫療糾紛類案件調解產生了深刻的影響，同時也倒逼著法院裁判的方式、質效、功能等進行變革，對醫療糾紛訴訟的審判質效提出了更高要求。低調撤率意味著進入訴訟的大部分醫療糾紛需要通過裁判結案，表明當事人更期望法院以判決方式輸出正義的訴求。而我國現行醫療糾紛訴訟機制與司法正義的訴求表達和解決需求之間還存在著不吻合、不匹配的矛盾。

2 實證考察：醫療糾紛訴訟中調解與判決功能的雙重失靈困境

2.1 醫療糾紛訴訟呈現區域化集中狀態

廣州市轄區內11個區的基層法院是處理醫療糾紛案件的主要司法機構。與近三年辦理的民商事案件數相比，基層法院受理的醫療糾紛案件數量較少，但管轄分布上較集中，且呈現區域化不平衡的狀態，海珠區、天河區、越秀區法院年均辦理醫療糾紛案件數量高于其他區域，占一審收案總數的一半以上。見圖2。這可能是因為這些老城區醫療資源豐富，發生醫療糾紛的機率大。另外糾紛類型相對集中，絕大部分為醫療過錯責任糾紛，還有少量醫療產品責任糾紛和侵害患者知情同意權糾紛。

2.2 醫療糾紛訴訟中調解難度大

針對個案審理中法官采用調解或判決的結案傾向，本文采用問卷形式進行調查。本調查共收回問卷348份，經核查清點有效問卷317份，有效率達91.1%。從區域范圍上看，問卷發放基本覆蓋廣州市11個轄區法院，其中白云區、海珠區、天河區、越秀區基層法院問卷數量較多，占全部回收問卷70%以上；從機構部門上看，問卷主要來自民事審判庭(37.3%)、立案庭(25.8%)、研究室(23.6%)；從崗位職責上看，調查對象僅針對法院工作人員，不涉及當事人，員額法官、助理法官占47.3%。無論從區域范圍、機構分布，還是崗位性質而言，樣本能反映廣州市目前審理醫療糾紛案件的法院、法官的總量分布情況，調查對象的代表性較強。根據問卷反饋的情況來看，醫療糾紛訴訟的結案方式更愿意采用調解的占67.2%，更愿意采用判決的占27.1%，其他占5.7%。針對醫療糾紛訴訟調解的優勢與劣勢的調查結果顯示影響調解成功與否的關鍵因素之一是患方的訴求過高，與醫方的預期解決方案差距大，欲達成一致的解決方案，調解工作難度大。

圖2 2015-2017年廣州各基層法院受理醫療糾紛案件數量及比例

2.3 醫療糾紛訴訟的裁判質效不佳

根據最高人民法院《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)的規定，由原告(患者)負擔醫療行為是否有過錯、過錯與損害是否有因果關系以及參與度等醫學專業問題的證明責任；同時為緩解患者的證明負擔，允許其證明有困難時申請醫療損害鑒定。故鑒定意見在醫療糾紛訴訟中具有十分重要的作用。2010-2017年，廣州市中院判決的533件二審案件中，經醫療鑒定者有419件，占78.6%。2015-2017年，廣州市中院已審結229件醫療糾紛案件，其中僅有14件未采納鑒定意見，采信率高達93.9%。司法實踐中鑒定意見采信率高，以鑒代審現象明顯。受醫療損害鑒定周期長的影響，醫療糾紛訴訟一審案件的審理周期，遠遠超出普通民事案件的審理周期。越秀、白云、天河和海珠區法院近3年的醫療糾紛訴訟審限平均超200天。見圖3。截止2017年底，廣州法院一審三年以上未結案件共計106件，其中醫療糾紛案件有27件，占25.5%。二元鑒定模式、鑒定機構混亂、鑒定意見質量良莠不齊等因素制約著醫療糾紛訴訟的審判質效。據不完全統計，2010-2017年廣州市醫療糾紛訴訟二審平均發改率達到19.2%，遠遠高于普通民事案件9.6%的發改率。見圖4。

圖3 廣州市部分法院醫療糾紛一審案件的審理周期

圖4 2010-2017年廣州市醫療糾紛案件二審結案發改情況

2.4 醫療糾紛訴訟的績效考核差

針對審判人員的心理態度調查顯示，“不情愿審理”“十分抗拒審理”占67.2%，“樂意審理”以及“十分樂意審理”比例不足10%。法官多回避或者不愿意從事醫療糾紛類案件審理工作。通過調查對象的訪談可知原因有三：①醫療糾紛案件專業性強。醫療糾紛類案件涉及醫學與法學兩個專業，而現實情況則是“學醫的不懂法、學法的不懂醫”，兼具醫學與法學知識的復合型法官稀缺；②審理難度大、周期長、社會壓力大；③醫療糾紛訴訟績效考核結果不佳，法官缺乏激勵。醫療糾紛案件往往是疑難復雜案件，審理通常需要付出比普通案件數倍的精力。但考核時反而容易因超審限多、調撤率低、改判率高、信訪率高等原因導致費力不討好。

醫療糾紛訴訟中審理功能呈現紊亂狀態：醫療糾紛案件審理難度大，判決難以實現服判息訴、案結事了；法官傾向于調解結案，但據統計顯示，醫療糾紛訴訟的調撤率遠低于民事案件的平均值，且呈逐年下降趨勢；二審改判率、發回重審率高，且在案件審結后患方有上訪、鬧訪、纏訪的現象。調解失靈、專業裁判能力不足是醫療糾紛訴訟審理機制與醫患雙方的訴求表達和糾紛解決需求不匹配、不調和的根源所在。

3 問題的回應：醫療糾紛訴訟中調、判關系的重塑

3.1外部關系的優化

在外部關系維度上，需要厘清行業調解、行政調解、人民調解等與訴訟中調解和裁判的關系，實現醫療糾紛訴訟與非訴訟解決機制的合理配置。第三方調解機制具有專業性強、便民高效、成本低等優勢。《條例》就明確規定對醫療糾紛的調解不收取任何費用。廣東醫調委運用調解方式化解醫療糾紛，發揮了非訴訟調解機制的引導分流功能，大大緩解醫療糾紛訴訟壓力。2010-2016年，廣東醫調委累計受理醫療糾紛案件9150起，調解成功率為85%；廣州市年均發生醫療糾紛數在2000-2300件，僅有10%案件進入司法途徑解決。第三方調解機制在個案處理上頗具成效，但因調解往往無書面對錯分析，缺乏后續指引，難以為類似事件的預防和處理提供借鑒和啟示，遑論發揮引導醫療機構提高醫術、提升管理和提高依法行醫能力的普遍性、規范性功能。與之相較，訴訟具有規范的程序性，在醫療糾紛訴訟中，通過庭審能夠更加客觀、清晰地對事實及法律問題進行判定，明確責任。而訴訟的終極性和權威性，使其作出的調解書或判決書具有強制執行力。因此，醫療糾紛的第三方調解機制應更側重于發揮解決糾紛的高效功能，增強第三方調解機構的獨立性和中立性，增強患方對調解的信任感；醫療糾紛訴訟應彌補第三方調解機制的事后導向和評價功能不彰之缺憾，旨在提供有理由和有依據的法理說明、后續指引、規范與預防等功能，即滿足選擇進入訴訟程序中的醫患雙方當事人期望法院通過司法程序“輸出正義”的需求。

3.2 內部關系的矯正

在內部關系維度上，應理順醫療糾紛訴訟中調、判關系。從訴訟成本收益這一分析角度而言，選擇訴訟維權的醫患雙方當事人均存在一定訴訟預期。訴訟預期利益=訴訟請求(J)*勝訴可能性(P)±訴訟成本(C)。若原告的訴訟預期利益=J1* P1- C1，被告的訴訟預期利益=J2* P2+C2。A為原、被告之間能夠達成調解的訴訟預期利益，原、被告之間能夠達成調解的公式為：J1* P1- C1≤A≤J2* P2+C2，且一般情況下J2< J1，而P2< P1，所以J2越接近J1，P2越接近P1，被告就越容易同意調解方案A，原告撤訴的可能性就越大。J1與 J2、P1與P2之間的取值，置入到具體醫療糾紛案件中表現為：一是當事人的訴訟地位、訴訟能力差異；二是權利義務關系的明確程度；三是雙方當事人接近證據之距離的遠近；四是訴訟預期利益的實現機率。其中，醫患雙方對訴訟預期利益實現的判斷雖然較為主觀，但也是建立在案件客觀事實基礎之上，且很大程度上取決于以往同類型案件的司法裁判。2002年，德國開始實施對法官促成和解制度的改革，一審民商事案件的和解率呈明顯上升趨勢，其重要改革措施就是法院日趨統一判例，為當事人和解提供明確的指引與堅實的基礎。德國醫療糾紛鑒定調解會制度是解決醫療糾紛的非訴途徑，但也強調對醫患雙方皆信服的事實的厘定，來促成當事人達成調解，避免訴訟。為此，鑒定調解制度中設置有實質審查程序，由鑒定會負責對醫療糾紛進行事實調查。鑒定會由一位具有法官職務資格、且有長年法官經驗者擔任主席，另外加上兩位或四位醫生成員，其中至少一位醫生必須具備與涉案醫生相同的醫學科目專業背景。鑒定會的任務是制作一份書面鑒定報告，從醫學專業角度確認醫生在爭議個案有無應受指責的、導致患者健康受損的醫療疏失。在隨后的調解程序中，調解會負責澄清事實真相并基于鑒定報告判斷責任歸屬，提出如何解決爭端的具體建議，就民事賠償請求權以及責任問題的歸屬，提出評判意見供醫方與患方協商。該鑒定意見也成為保險機構承擔醫療過錯賠償的依據。統一醫療糾紛案件的裁判尺度，規范法律適用標準，有利于明確調解規則，引導合法、合理的訴訟預期。

4 問題的解決：醫療糾紛訴訟專業化審理體系的建構

4.1 建立統一的醫療鑒定機制

4.1.1 統一醫療損害鑒定的歸口管理。醫療損害鑒定目的是對動態的臨床診療行為的合理性及其與患者損害后果的因果關系進行評價，明顯不同于法醫鑒定，更有別于醫療事故技術鑒定。為解決醫學會、司法鑒定機構均開展醫療損害鑒定，造成“二元鑒定”困境，國家衛生健康委和司法部2018年起草的《醫療損害鑒定管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《管理辦法》草案)擬建立統一的醫療損害鑒定管理模式，規定由國家衛生健康委和司法部共同管理。但關于兩部門的管理分工職能，《管理辦法》草案未能予以明確劃分。具體而言，司法部應側重于鑒定機構的設立、變更、退出，鑒定的委托、受理、實施，鑒定人員的遴選、任職、回避，鑒定意見的出具、退回、補充，以及相關法律責任的界定，制定規范性文件，實行醫療損害鑒定的合法性、合規性管理；國家衛生健康委則應側重于專家庫的組織、培訓、管理、使用等日常工作，負責對醫療損害鑒定標準、鑒定材料、鑒定依據、鑒定意見是否符合醫學科學客觀規律等實質審查進行監督管理。

4.1.2 統一醫療損害鑒定的程序規范。《管理辦法》草案統一了開展醫療損害鑒定應當執行的程序規范，具體包括：其一，實行鑒定機構備案制，建立統一的鑒定專家庫。對鑒定人員專業、職稱設定條件，強調鑒定人員的學科專業相關性以及涉及死因、傷殘等級鑒定的法醫參與。其二，規范鑒定意見出具程序，如鑒定的委托、受理、實施、補充、終止，鑒定費用的預繳，不配合鑒定，鑒定不能的后果以及鑒定機構、鑒定人員權利保障等問題作出指引規范。其三，注重提高鑒定效率，以一次鑒定為原則，限定重新鑒定的特殊情況。其四，完善鑒定監督和責任追究機制，規定了鑒定檔案管理、鑒定信息報告、鑒定機構和鑒定人員的考評、處罰等制度。上述鑒定程序規范體現了堅持科學性、公正性、同行評議的原則，是立法的一大進步，但遺憾的是沒有確立醫患雙方參與原則。《管理辦法》草案第26-27條規定的鑒定陳述會制度應被視為醫患雙方參與原則的具體體現。一般情況下，醫療損害鑒定應組織召開鑒定陳述會，醫患雙方當事人均應當參加，陳述會的記錄必須有雙方當事人簽字確認方能產生法律效力，任何一方因無故缺席、自行退席或拒絕參加，導致陳述會無法進行的，應當承擔相應后果。

4.1.3 統一醫療鑒定的可采性審查標準。從法律屬性上而言，通過醫療損害鑒定形成的鑒定意見是我國的法定證據，具有服務審判的司法功能。國家衛生健康委、司法部正在積極與最高人民法院溝通，如何實現醫療損害鑒定活動與訴訟活動的有效銜接。目前醫療糾紛審判實踐中存在的主要問題是法官缺乏臨床醫學知識，對鑒定意見進行實質審查存在畏難心理，甚至出現以鑒代審的現象。一方面，應貫徹落實《中華人民共和國民事訴訟法》(以下簡稱《民事訴訟法》)規定的鑒定人、有專業知識的人出庭作證制度，鼓勵當事人申請有專業知識的人出庭作證。推廣建立遠程視頻系統，鼓勵通過遠程視頻安排鑒定人出庭質證，減輕當事人訴累。另一方面，法院通過集中管轄、集中審理醫療糾紛案件，判例進行總結梳理，制定針對鑒定意見的可采性審查標準，統一醫療糾紛案件的法律適用和裁判尺度，以案釋法，以判促調。

4.2 推行專業化的審理機制

4.2.1 實行集中管轄。專業審判的核心是法官的專業化。進行類案集中審理是提升法官專業化審判水平的最有效措施。我國正在試行以分級診療為核心的醫聯體改革。醫療糾紛案件的管轄可突破《民事訴訟法》的地域管轄規定，在某一醫聯體區域范圍內指定1-2家基層法院集中管轄。以廣州市為例，全市11個轄區中越秀區、海珠區、天河區的醫療糾紛案件就占50%以上。廣州市中級人民法院可指定上述3個轄區的基層法院專門受理醫療糾紛案件。其他轄區范圍內發生的醫療糾紛可以通過便民立案機制分配至上述三個基層法院管轄。2019年6月21日，廣州市中級人民法院頒布《關于建立全市案件網上綜合受理工作機制的若干規定》，推行跨層級、跨區域協作立案機制。2019年12月底，跨域立案服務已經在全國中級和基層法院全面實現，為醫療糾紛案件的集中管轄提供改革契機[15]。

4.2.2 設立醫療糾紛訴訟合議庭。在施行集中管轄的基層人民法院審判機構中，設立醫療糾紛訴訟合議庭，由3-5名具備醫學與法學知識的員額法官、若干名助理法官、審判輔助人員組成專業審判團隊；由中級人民法院集中受理醫療糾紛的上訴案件，保證醫療糾紛訴訟專業化審理方向；遴選臨床醫學專家、法學專家作為陪審員參與醫療糾紛訴訟的審理，提升審判的專業性和公信力。

4.2.3 強化實質審理。鼓勵合議庭通過檢索和查閱專業醫學文獻、診療指南和行業專家共識，加強對病歷資料真實性、當前醫療水平、鑒定意見可采性的實質審查。針對書面鑒定意見不明確、不充分的分析說明意見，合議庭可采取函詢的方式要求鑒定機構補充說明、補充鑒定，或釋明當事人申請鑒定人出庭質證，加強對采納或不采納鑒定意見的說理，強調非經充分說理不得推翻鑒定意見。強化法官釋明職責，針對審理中容易發生的病歷真實性爭議、鑒定事項爭議、鑒定費預繳爭議、鑒定機構的選擇與指定爭議等，協助患方履行醫療過失行為、因果關系、損害結果的證明責任。強化裁判文書說理，提升裁判結果的可接受性。

4.3 試行專門的績效考核機制

4.3.1 采用案件類型化評價方法。針對醫療糾紛案件的專業性強、審理難度大的特質，引入權重系數進行審判案件數量折算。審判人員的個人考核方面，應適當考慮課題調研、指導性案例評析、撰寫發表涉醫訴訟論文、參加交流研討會等情況。根據醫療糾紛訴訟審理目標，實行審判績效專業化考核管理，確保正向激勵、導向作用。

4.3.2 引入外部評價機制。改變單一維度的法院內部評價模式，吸納醫療糾紛人民調解委員會、衛生健康行政部門、司法行政機關等形成外部評價機制。通過問卷調查的形式，定期收集第三方調解機構反饋。有關法院提供業務指導，提高醫療糾紛非訴訟解決效率；針對法院與醫療機構的溝通情況，以及法官在審判過程中發現的問題，提出加強醫療管理的司法建議；司法行政機關就有關醫療鑒定機構與法院工作對接情況進行反饋，包括鑒定意見的采納率、重新鑒定率、鑒定人出庭情況等。

4.3.3 重視審判的后續效應。通過庭審和裁判文書說理，達到醫、患雙方當事人服判息訴的效果；以案釋法，針對醫療糾紛的案由、證明責任分配、病歷資料復印封存、醫療過失與因果關系的鑒定、醫療損害責任的形式與賠償等審判疑難問題，定期發布指導性案例、編寫審理指南等形式，為統一法律適用標準和裁判尺度提供有益參考；推進醫療專家輔助人出庭作證的模式，醫療糾紛繁簡分流，訴調對接聯動解紛、司法確認擴大適用，構建多途徑、多層次醫療糾紛解決體系等改革領域的創新。

實施醫事訴訟專業化審理改革，實質上是針對醫療糾紛案件數量少、專業性強、審理難度大的特質。以較小的人力資源成本實現類案質量提升、以判促調的目標，是司法資源合理配置的結果，亦是醫事訴訟未來改革的方向與趨勢。