醫保付費方式改革對公立醫療機構經濟運行的影響

李春蘭

[摘 要]公立醫療機構是構成我國現代醫療體系的主體，由中國共產黨及政府直接領導。近年來，我國經濟水平飛速發展，現代化醫療體系快速推進，我國醫療保障體系也在不斷完善。進入21世紀以來，我國醫療費用呈現快速增長的趨勢，伴隨而來的就醫與付費問題日益突出，醫保支付方式在確保醫療資源配置合理化、推進醫療資源下沉等方面發揮的價值也越發明顯。既往不同省份地區之間，醫保制度實施過程中存在較大差異，故而不同地區醫療服務付費方式也呈現多樣化。伴隨我國醫保付費方式的改革與探索，公立醫療機構內付費方式也在不斷轉變，本文主要基于這一情況，探討醫保付費方式改革對公立醫療機構經濟運行的影響。

[關鍵詞]醫保付費改革;公立醫療機構;經濟運行;DRGs付費制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.078

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2021）04-0-02

0 ? ? 引 言

醫保支付是一種公立醫療機構內常用的醫療服務供方費用支付及需方費用結算方式，即對醫療服務供方費用的支付方式為醫保經辦機構的補償[1]。1994年的“兩江”試點（指在江西九江和江蘇鎮江的全國醫改試點），是我國基本醫療保障體系形成的開端，目前的主體內容有新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫保及城鎮職工基本醫保等[2-3]。伴隨經濟水平的發展、人們健康意識的提升，參保人數也在逐年增加，進入了全民醫保時代，醫保付費方式也在不斷優化與進步[4]。但不論如何改革與發展，醫療保險的基本原則都是保障居民就醫、緩解就醫經濟負擔。按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，

DRGs）付費制度是國家新醫療行業改革的重要手段，于2017年由國務院辦公廳推行，這也是我國新醫改工作進入深水區的重大舉措，同時預示著我國的醫保支付向全面深化改革期邁進。DRGs付費制度下，公立醫療機構提供的醫療服務最大支付方及國家醫療保障局，在公立醫療機構經濟運行過程中產生了較大影響，現結合實際情況與近年來相關研究報道具體分析。

1 ? ? DRGs付費制度概述

DRGs付費制度下，收費標準納入了患者進入醫療機構接受的全部診療服務所產生的費用，包含了疾病診斷、入院檢查、入院治療、手術治療等，直至患者達到出院標準，順利治愈出院，公立醫療機構按病種治療管理流程提供一系列診療服務并依據相關收費標準收費，而患者及醫保依據相關標準及規定支付醫療費用。

DRGs付費制度的基礎是總額控制與點數法，通過年度醫?；鹬С隹傤~的預算及額定，利用點數法賦予各類病種分值，并依據相關分值進行結算付費。

2 ? ? DRGs付費模式在公立醫療機構內應用的優勢

2.1 ? 控制醫療費用的增長趨勢

經濟水平提高伴隨而來的是物價上漲，但我國尚處于社會主義初級階段，各地區經濟水平仍存在較大差異，故而需要嚴格控制醫療費用的增長趨勢，從而保障各地區居民能夠獲得有效的醫療服務。DRGs付費模式下，患者入院后接受的一系列診療服務，均有嚴格且統一的收費標準，實現了醫療費用的透明化與公開化[5]，從而避免了過度診療的現象，預防了非必要醫療費用的支出，達到控制醫療費用增長趨勢的效果。

2.2 ? 促進分級診療制度的推進

我國是人口大國，加之近年來人口的老齡化趨勢，及各類慢性疾病、腫瘤等疾病的高發趨勢，大型公立醫療機構往往處于高負荷運行的狀態，而社區衛生診所、社區醫院等患者較少，患者流動不合理，進一步增加了醫療機構的負擔。DRGs付費模式下，能夠基于具體的疾病類型提供診療服務，不同等級的醫療機構實施不同級別的DRGs付費標準，能夠為患者進行醫療機構及醫療服務的自主選擇提供參考，從而實現不同等級醫療機構之間的合理分流[6]，促進分級診療制度的推進。

2.3 ? 節約醫療資源，減輕患者經濟負擔

DRGs付費模式下，患者入院就診后，醫生根據第一診斷確定病種，依據相關病種類別的編碼，通過對患者所在地區社會醫療保險住院病種分值庫及診治編碼庫進行有效識別處理，進行相關病種分值計算，以確?；颊咴\療過程中支付的醫療費用與當地的平均醫療水平相當。而不同病種的定額付費標準，由當地的人力資源部、醫療保障部、社會保障局等機構共同制定，費用透明公開，在一定時間內，治療費用處于較為穩定的狀態。與此同時，DRGs付費模式能夠將醫療費用標準化，從而有效提升醫務工作人員在開展醫療服務時的成本控制意識，實現醫療資源配合與利用的合理性，還能夠把控好醫護人員提供醫療服務時的服務質量[7]。

2.4 ? 規范醫療服務行為

我國公立醫療機構由黨和政府領導，提供醫療服務的核心思想是以人為本，隨著現代醫院管理制度的落實，對醫療服務質量的要求也在不斷提高。DRGs付費模式下，能夠實現醫療服務標準化，通過不同的臨床路徑為患者提供醫療服務，從而增強醫療服務行為的規范性，在提升醫療服務質量、促進醫患關系和諧發展方面意義突出。

3 ? ? DRGs付費模式在公立醫療機構內應用的劣勢

DRGs付費模式尚處于發展與探索的階段。目前，不同地區DRGs付費的病種數量在150種左右，單病種的覆蓋范圍還有待拓寬，故而上面所提及的優勢中控制醫療費用的增長趨勢的作用有限，現階段，醫療機構內不合理醫療費用增長情況還較為普遍[8]。

DRGs付費模式的實施下，醫療機構內未控制醫療成本，縮減醫療費用，可能會直接減少部分必要性檢查，這會在一定程度影響醫療質量。

4 ? ? DRGs付費模式對公立醫療機構經濟運行的影響

在全民醫保的背景下，醫保支付是現代公立醫療機構內醫療收入的主要來源，DRGs付費模式的實施對公立醫療機構經濟運行產生了較為顯著的影響。

4.1 ? 增加了成本控制風險

DRGs付費模式是基于單病種，在總額預算的前提下進行醫保支付方式的改革，這直接轉變了醫療服務成本控制風險的承擔方，由患者個體向醫療服務提供方轉變，故而醫療機構為了確保日常醫療工作有序、穩定開展，須基于DRGs付費模式下控制醫療服務成本。

4.2 ? 改變了醫療機構經營模式

DRGs付費模式的推廣，很大程度上反映了醫保付費方式改革的方向。該付費模式主要依據患者的個體化特征及診療需求初步確定診療費用，患者需要提前支付診療費用，醫療機構則在這一診療費用的范圍內，為患者提供合理有效的診療服務。診療服務的開展需要將費用納入考慮，轉變了傳統的按照實際診療情況收費的付費方式，實現了臨床診療的針對性。DRGs付費模式下，醫療機構會依據相關標準，在不同疾病的診療方案確定公允價值，從而確保實際診療工作開展過程中產生的費用在標準范圍內小范圍浮動。這使得同一種疾病在診療方案方面更為統一，減少了特殊性治療，上述工作的開展也需要相應監督部門的日常監管[9]。

4.3 ? 控制了醫療機構經營收入

DRGs付費模式的應用，很大程度上控制了公立醫療機構中醫療費用的支出。診療工作中，醫生會依據患者具體病種收取相應診療費用，同時為患者提供分階段的診療服務。在實際診療工作中，患者之間存在一定的個體差異，故而也需要依據患者實際病變情況與轉歸情況對診療方案進行個體化調整，這也是診療費用有所浮動的主要原因。但DRGs付費模式下，診療方案個體化調整時，醫務人員需要考慮相關診療費用，限制了非必要診療項目的增加，緩解了醫?；鹋c患者的經濟負擔。與此同時，這會對醫療機構的醫療收入造成一定影響，甚至會造成醫療機構經營收入大幅縮減的情況。

4.4 ? 倒逼預算管理機制改革

DRGs付費模式限制了醫療開支，同時對醫療機構內部管理提出了更加嚴格的要求。醫療成本受多種因素影響，在實施DRGs付費模式之前，醫療費用由診療情況決定，醫護人員疾病評估、治療方面的失誤、管理工作的延遲均有可能增加醫療成本。實行DRGs付費模式后，需要轉變傳統的管理理念，依據收費標準建立預算管理體系。

5 ? ? 討 論

醫保付費方式的改革對公立醫療機構產生了較為深遠的影響，最為直接的影響是限制了診療服務的經費，從而影響了具體的診療方案與項目的選擇。這一轉變能夠更好幫助患者解決“看病貴”的問題，但這也對醫療機構提出了更高的要求。醫保付費方式改革下，醫院的經營管理模式、預算管理機制、醫療資源配置等均造成了一定影響，其中最為突出的是預算的重要性?？傮w而言，醫保付費方式改革是現代醫療體系發展的必然趨勢。現階段，我國仍處于社會主義初級階段，醫?；鹩邢蓿鞯貐^國民經濟發展水平存在一定差異，改革能夠更好地突出公立醫療機構公益性的本質。與此同時，需要醫療機構完善質量管控，嚴格規范醫療服務行為，從而促進醫保模式、醫療機構的和諧高效發展。

主要參考文獻

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