鼻內鏡手術治療鼻竇炎、鼻息肉60例

江蘇省鹽城市鹽都區第二人民醫院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224031

慢性鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科常見病、多發病。鼻內鏡手術 (endoscopicsinussurgery，ESS)是治療鼻竇炎的一種精細、準確的方法[1]。我科對60例鼻竇炎、鼻息肉患者行ESS，觀察其治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例CRS患者術前均常規行鼻部CT掃描和鼻內鏡檢查確診，其中男41例，女19例，年齡16～68歲，中位數40.6歲。病程6個月至22年，中位數2.1年。按照1997年海口會議標準[2]，分類:I型1期8例，I型2期7例，I型3期9例;Ⅱ型1期11例，Ⅱ型2期12例，Ⅱ型3期8例;Ⅲ型5例。臨床癥狀:鼻塞41例，流膿涕39例，嗅覺減退42例，頭痛26例，鼻出血26例。解剖結構異常:鼻中隔偏曲15例，下鼻甲肥大17例，中鼻甲肥大 (包括泡性中鼻甲)12例，鉤突肥大6例。初次手術者52例，復發性手術8例。

1.2 手術方法 采用表麻或全身麻醉，表麻者使用2%地卡因加適量腎上腺素 (腎上腺素濃度為1∶40)棉片充分麻醉收斂鼻腔黏膜;全麻者采用經口氣管插管靜脈復合麻醉，術中使用生理鹽水加腎上腺素 (濃度為1∶40)棉片止血。手術采用Messerklinger基本術式，有鼻息肉者先予清除，用棉片止血后，取鉤突前緣作縱形切口，分離中鼻道黏膜，暴露篩泡骨壁并切除鉤突，開放篩泡后清理中組篩房至篩頂，然后清理前組篩房和眶上篩房，擴大上頜竇自然口。對I型1期僅作鉤突切除;對Ⅱ型2期、3期及Ⅲ型的病例，則根據術中具體情況，繼續清理后組篩竇，開放額竇底壁，根據病變開放并探查蝶竇。對有中鼻甲息肉樣變或肥大者，切除其外側部及下緣黏膜，保留中鼻甲骨及內側黏膜。篩竇炎的患者均應常規開放上頜竇自然開口，根據病變的程度可采取:①單純開放下頜竇的開口，使用70°或110°內鏡，配合反向咬骨鉗擴大上頜竇的開口，開放范圍直徑應在1cm以上;如竇內僅為黏膜肥厚可不必處理，如有息肉、囊腫及占位性病變應予以摘除;②聯合造孔法，即在上頜竇自然開口擴大的同時，于下鼻道鼻腔外側壁鉆孔，使中鼻道和下鼻道均與上頜竇相通，這種方法適合于病情較重者。對于術前明確后組篩竇、蝶竇有炎癥者，則予以切除中鼻甲基板，清理后組篩竇。

1.3 術后處理 術后24～48 h取出紗條，給予1%麻黃素收斂鼻腔黏膜，3次/d;復方薄荷油滴鼻潤濕鼻腔，3次/d，防止鼻腔分泌物干燥結痂。次日利用直彎吸引器吸除鼻腔鼻竇分泌物、血痂，2～3次/d。出院前1 d，給予慶大霉素生理鹽水灌洗術腔。

2 結果

隨訪6～12個月，治愈46例 (76.3%)，好轉10例(18.7%)，無效4例 (6%)。術中無嚴重并發癥發生。術后并發癥包括大出血3例，眼部并發癥10例，鼻腔粘連4例，竇復發9例。

3 討論

鼻內鏡手術的臨床效果:近十幾年來，由于鼻內鏡的應用，對于感染性鼻竇炎、鼻息肉發生、發展的解剖、機理有了新認識，提出手術中應解決中鼻道和篩竇病變，盡量保留組織，重新建立通氣、引流及正常黏膜上皮清潔作用的功能性內窺鼻竇手術，將鼻外科推向新階段。內鏡手術是在直視下手術，術中具有術野清晰，能較好地根據病變范圍清除病灶，使手術更加安全、快捷。內鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效性已被臨床實踐證明[3，4]。在治療中我們發現病情重、病程長、治愈率低，特別是Ⅲ型患者，我們考慮與以下因素有關:①Ⅲ型患者有前期手術史，解剖標志不清，病變廣范，術中出血多，手術難度大，病變清除不徹底;②由于病變廣泛，術中清除黏膜過多，術后瘢痕形成，再生黏膜纖毛功能差;③多伴有變態反應等因素，息肉復發率高。因此要求術中不但要徹底清除病灶，還要盡可能多保留正常黏膜。

并發癥的預防:內鏡手術術中常見并發癥是紙樣板損傷。術中鉤突切除不當和術中出血過多是造成紙樣板損傷的主要原因;因此要求了解病變范圍，熟悉解剖，防止術中出血過多，避免造成術野不清而損傷紙樣板。術后并發癥亦常見中鼻甲外移、術腔粘連或竇口閉塞。術中正確處理中鼻甲，徹底清除病灶，術后定期清理術腔等措施能有效防止并發癥發生。

[1]黃文銀，梁軍，趙禎.鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎120例分析[J].現代診斷與治療，2009，20(1):52－53.

[2]中華醫學會耳鼻喉科分會，中華醫學會耳鼻喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準[J].中華醫學會耳鼻喉科雜志，1998，33:134.

[3]韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內窺鏡手術療效分析[J].中華醫學會耳鼻喉科雜志，1996，31:358－361.

[4]李源，許庚.鼻竇內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎療效評估探討[J].中華醫學會耳鼻喉科雜志，1998，33:44－46.