急診輸血指征評分指導急診患者輸血的安全性與可行性研究

余鎮河，許凌懿，劉德行，朱昭瓊

1.遵義醫科大學研究生院，貴州 遵義 563009；2.遵義醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 遵義 563003

急診輸血指征評分(emergency transfusion score，ETS)是在四川大學華西醫院提出的“圍術期輸血指征評分(peri-operative transfusion trigger score，POTTS)”的基礎上進行針對性改進的輸血評分[1]，這是針對于急診手術術中輸血策略指導的特定版本。當急診患者需要輸血時，通過ETS評分對急診患者進行動態評估，評估內容包括即刻的心功能、呼吸功能、全身耗氧情況等，由此快速計算出血紅蛋白(hemoglobin，Hb)需要量，從而獲得個體化輸血方案。為了探究ETS評分對于急診患者輸血結構的影響及推廣意義，本研究以三級甲等綜合醫院近3年收治的急診患者為研究對象，通過使用ETS評分前后各18個月急診患者的手術用血情況進行分析，回顧性研究ETS評分是否能安全的應用于急診患者，并評估急診患者輸血結構的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于遵義醫科大學附屬醫院麥迪斯頓手術麻醉系統(蘇州麥迪斯頓醫療科技有限公司，中國)，通過檢索系統查閱2014年1月至2016年12月急診患者手術麻醉記錄。從麥迪斯頓手術麻醉系統獲取相關輸血數據信息。2015年6月開始啟用ETS評分，為了便于相同時長比較，將2014年1月至2015年6月未使用ETS評分設置為N-ETS組，2015年7月至2016年12月使用ETS評分設置為ETS組，回顧性分析使用ETS評分前后18個月的輸血結構。

1.2 研究方法 (1)主要指標：包括輸血信息(異體RBC、自體血)，輸血患者從急診手術后至出院這段時期的轉歸情況，包括死亡率和入住ICU率。(2)次要指標：急診患者的一般情況(性別、年齡、體質量、ASA分級、輸液量)、急診輸血患者一般情況(性別、年齡、體質量、ASA分級、輸液量)，急診患者輸血科室。ETS評分(項目注冊號：ChiCTR-TRC-14004135)由評價心功能、氧耗及氧供、機體代償的相關指標組成。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0 統計學軟件進行數據分析。偏態分布的定量資料以中位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診患者的一般資料比較 本研究共收入急診手術患者17235 例，其中N-ETS 組患者8155例，ETS組9080例。兩組患者的年齡、體質量和ASA 分級比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而輸液量、性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組急診患者的一般情況比較[M(P25，P75)]

表2 兩組急診輸血患者的一般情況比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組急診輸血患者的一般情況比較 ETS組中輸血患者1298例，輸血率為14.30%，N-ETS組中輸血患者1510 例，輸血率為18.52%。N-ETS 組ASAⅡ級以上急診輸血患者明顯多于ETS組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而其他指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。N-ETS組急診輸血患者的異體紅細胞輸注率、人均紅細胞輸注明顯高于ETS 組，而自體血輸血量明顯少于ETS 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而自體血使用率、死亡率和入住ICU率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組急診輸血患者的輸血情況[例(%)，M(P25，P75)]

2.3 輸血患者住院科室 N-ETS 組急診輸血患者中，輸血前四位科室依次是婦產科、普外科、神經外科、燒傷整形外科，所占比例分別為30.1%、15.0%、12.3%和9.1%。ETS 組急診輸血患者中，輸血前四位科室依次是婦產科、神經外科、燒傷整形科、普外科，所占比例分別為28.7%、15.9%、10.6%和8.9%。

3 討論

輸血的根本目的是改善血液的攜氧能力，維持機體氧供/氧耗平衡。當大量失血導致血液供應不足時，會直接引起Hb 的下降，引起組織的缺氧。而持續的缺氧會對營養物質的轉化和ATP的合成造成影響，引起機體一系列的生理變化，最終導致機體重要器官功能危機，嚴重者甚至導致器官功能不全或多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)[2]，最終危及生命。雖然血液的大量丟失可以通過大量補液以及輸注血液制品來補充，大量輸血會填補失血所帶來的缺口，但輸血也會承擔一定的風險，包括引起免疫系統疾病，全身性感染或者傳播某些疾病[3]，以及近年來討論較多的輸血會導致腫瘤復發的相關問題[4]。但是，血液是一項較稀有的資源，直接使用血液輸注來填補失血所造成的不良影響，顯然是不可能的。我國三甲大型醫院目前都面臨著不同程度的“血荒”，分析“血荒背后的原因”，一方面存在著患者數量對血液的需求上漲；另一方面，血液資源的浪費，臨床未合理使用血液資源成為另一個重要的原因。目前而言，臨床尋找一種有效、安全、合理的用血詢證以達到減少血液輸注的目的變得尤為重要。有文獻報道，我國約一半的輸血決策是在手術室里進行[5]，但針對于急危重患者，輸血治療對于此類患者尤為重要。如何在保證急診患者安全的前提下，最大程度地減少不合理血液使用問題，保證患者輸血安全仍然是目前關注的熱點。

在急診醫療體系中，由于急診患者術前可能已經存在身體機能較差以及創傷等外在因素引起血液大量丟失的情況。所以相對于擇期患者，急診患者的輸血幾率更高，所承擔的風險也更高。由華西醫院所提倡的圍術期輸血指征評分已經證實可安全用于臨床，能有效節約用血，以及減少輸血相關并發癥的發生[6-7]。而在POTTS 評分基礎上改進的針對于急診患者的ETS 評分則更適合急診患者。該評分可以快速評判患者心功能、呼吸功能、全身耗氧情況，評估內容包括急診患者是否需要腎上腺素維持心輸出量、是否需要更高的吸氧濃度滿足氧合需要、是否存在高體溫、高代謝的情況，最終通過等級評分形式來指導急診患者輸血。此評分能夠解決根據“主觀經驗”來決定輸血的非詢證式現況。鑒于前期實驗結果表明ETS 評分指導急診輸血的有效性及安全性，能夠減少異體血的輸注率，同時不增加輸血相關并發癥的發生[8]。因此，本院在2015年6月開始將ETS 評分作為輸血策略新技術向臨床實踐轉化。針對于急診患者，推薦輸血決策者采用ETS評分指導急診患者的輸血。

作為大樣本單中心回顧性臨床研究，本院在使用ETS 評分前后共收治急診患者17235 例，N-ETS組患者8155 例，ETS 組患者9080 例，其中輸血患者2808 例。N-ETS 組患者輸血1510 例，ETS 組輸血患者1298 例。ETS 組在2015年6月使用ETS 評分指導輸血后輸血率從18.52%下降到14.30%，在急診人數增加的同時，急診輸血人數并未增加。使用ETS評分前后死亡率、術后轉入ICU 的急診患者人數也沒有增加，提示減少輸血的同時并沒有增加手術患者死亡率和轉入ICU 的風險。證明臨床運用中，ETS 評分并未增加急診患者術后的入住ICU率，是安全可行的。在保證患者安全的前提下，使用ETS評分能夠合理化利用血液資源，達到了血液保護減少輸血的目的。ETS評分對于急診手術患者所需的紅細胞量也有著明確的規定，所需RBC(U)=(目標值HB值-實際HB值)×體質量×0.08/24，目標HB值為ETS動態評分后的ETS總分所對應的值[9]。本研究結果顯示，異體紅細胞輸注率從N-ETS組的16.91%下降到ETS組的12.15%，紅細胞人均輸注單位從4 U 下降到ETS 組2 U。其原因一方面是由于使用ETS評分減少了異體紅細胞的輸注，節約了血液成本；另一方面是由于對急診患者術中自體血回收技術的使用，使得異體血的輸注率下降。術中自體血回收使用率從N-ETS組的2.06%上升到ETS組的2.32%，人均術中自體血回收量也從600 mL 上升到800 mL。術中自體血回收使用率以及人均回收血液量的提升，得益于前期我院對于輸血策略的推廣，使得我院麻醉醫生廣泛合理運用術中使用自體血回收技術。術中自體血回收的使用能減少由異體血輸注帶來的感染等其他相關并發癥[10-11]，可以很大程度上規避由輸血所帶來的不可避免的風險，使風險降低，且自體血回輸技術可運用不同急診患者的手術中，在小兒手術和曾被列為自體血回輸禁忌證的婦產科手術中也發揮了一定的作用[12-13]。術中自體血回收的合理運用有效彌補了血液不足的問題，很大程度上解決供血和用血矛盾。

本研究表明在急診手術中無論是N-ETS評分組，還是ETS評分組，輸血排名前四位的科室依次是婦產科、神經外科、普外科和燒傷整形科。歸其原因，主要是由于婦產科手術中常見疾病宮外孕，剖宮產等手術也存在著很高的出血風險，術中一旦發生大量的輸血情況，需要輸注大量的血液制品來填補循環所帶來的缺口。神經外科急診患者中多數為腦外傷和血腫清除，由于頭部血流豐富以及在術中術區大量滲血的情況也導致出血風險增加[14]。加之腦外傷急診患者傷勢發展較為迅猛，手術創傷本來較大，輸血的情況常有發生。普外科中，消化道出血等急診手術出血量也較大，輸血率也會提升，往往消化道大出血的患者不僅需要手術醫生精確的止血，也需要麻醉醫生及時準確的做出輸血的決策，共同挽救患者的生命。在急診燒傷整形手術中，挽救因為大量失血燒傷整形患者體液大量丟失，以及創面修復等問題時也會使輸血率上升。這些回顧性分析中提示在急診手術中，這些科室的手術需要我們更加關注，而如果能夠使用ETS評分，就能很大程度上減少這幾個出血概率較高的科室血液不合理使用情況，可以更有效的合理使用血液資源。

綜上所述，本研究分析表明，使用ETS 評分有效地降低了血液的不合理輸注，提高了輸血效能，本次回顧性分析并未發現使用ETS 評分對患者死亡率造成明顯影響，提示ETS評分能夠安全應用于急診患者的輸血評估。而術中自體血回輸技術在急診手術中獲得了滿意的效果，能夠緩解一部分用血緊張的問題，值得大力推廣。綜上所述，ETS評分值得全面推廣用于標準化急診患者輸血的方案評估。