改良Veil保留神經技術對腹腔鏡前列腺癌根治術后患者控尿和勃起功能的影響

王斌，黎鼎榮，車斯策，陳存波，陳堯光

廣東醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，廣東 湛江 524003

前列腺癌是臨床常見惡性腫瘤，其患病率在男性所有惡性腫瘤疾病位居第二，死亡率居第九，該病多發于中老年群體，近年來其患病率逐年遞增且趨于低齡化[1-2]。資料表明[3]，前列腺癌病情隱匿，進展較慢，早期無明顯癥狀，近年來，隨著人們健康意識的提高，前列腺癌的檢出率逐漸提高。目前，臨床治療前列腺癌以腹腔鏡前列腺癌根治術為主，可在短期內改善患者病情，治愈疾病，但同時也對機體造成損傷[4]。尿失禁、勃起功能障礙是臨床最常見并發癥，嚴重影響患者生活質量。因此，如何通過改良手術降低腹腔鏡前列腺癌根治術后尿失禁、勃起功能障礙發生率，已成為國內外泌尿外科醫生研究的重點[5]。本研究旨在探討改良Veil保留神經技術對腹腔鏡下前列腺癌根治術后控尿可勃起功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月廣東醫科大學附屬第二醫院泌尿外科收治的53例前列腺癌患者的診療情況。根據治療方法不同分為觀察組28 例和對照組25 例。納入標準：①經影像學、穿刺活檢確診；②明確無轉移且盆腔淋巴結無明顯腫大；③臨床分期為T1～T2；④病歷資料完整，并完成隨訪。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能障礙；②有前列腺手術病史；③合并心腦血管疾病；④前列腺癌合并神經源性疾病；⑤有麻醉或手術禁忌證；⑥術前接受放化療或內分泌治療。觀察組患者年齡50～70歲，平均(59.10±3.37)歲；病程2～36個月，平均(19.12±5.62)個月；體質量15～35 kg/m2，平均(24.56±3.29)kg/m2；臨床分期：T1期16例，T2期12例。對照組患者年齡50～70 歲，平均(59.13±3.34)歲；病程2～36 個月，平均(19.10±5.59)個月；體質量15～36 kg/m2，平均(24.67±3.24)kg/m2；臨床分期：T1期14 例，T2期11 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規腹腔鏡手術治療。①采用10 cm枕頭墊高腰部，選擇仰臥位，頭低腳高，分開兩腿，給予患者全麻，建立人工氣腹，在下腹部做常規5 Trocar 通路；②游離兩側精囊并分離直腸前脂肪層，分離前列腺后側與直腸，自尿管將0.9%氯化鈉溶液[(生產廠家：上海百特醫療用品有限公司；規格：0.9% (2000 mL：18 g)國藥準字：H20013250)]100 mL 注入膀胱內，充分顯露膀胱前壁、側壁，切開兩側盆筋膜，將膀胱內體液放出，縫扎恥骨后血管復合體；③膀胱頸前壁、后壁用超聲刀橫斷，顯露膀胱后間隙，采用雙級電凝鉗凝固雙側精囊，剪短恥骨前列腺韌帶再游離前列腺后壁后在恥骨后血管復合體下方剪短，顯露尿道并切除前列腺；④采用2-0可吸收縫合膀胱頸與尿道，留置尿管，隨后將Trocar 拔除，取出前列腺和精囊，留置引流管。

1.2.2 觀察組 該組患者采用改良Veil保留神經技術治療。①墊高臀部，取仰臥位，頭低腳高，兩腿分開30°；②全麻后，于臍下正中縱行做一條3 cm 切口，依次切開腹膜外間隙，并用手指推開，采用自制氣囊500 mL 擴張腹膜外間隙5 min，置入Olympus 30°腹腔鏡，腹腔鏡引導下，于臍與雙側髂內、外1/3 處置入分別放1 個套管；③對雙側閉孔、髂外、髂內行淋巴結活檢術，閉孔神經、髂外動靜脈分別解剖出，完整切除周圍脂肪、淋巴組織，并送去冰凍保存；④病理報告顯示為陰性則行前列腺癌根治術，超聲刀分離膀胱前壁及兩側，2-0 可吸收線縫合背血管復合體，分離膀胱頸部、前列腺尖部；⑤插入導尿管，并采用超聲刀切開，盡量避免損傷頸部括約肌；⑥遠端分離雙側精囊、輸精管，并完整解剖；⑦采用2-0 可吸收線收縮膀胱頸口，選擇導尿管為標志，間斷吻合，止血，并牽拉導尿管于大腿內側，24 h后解除牽拉；⑧術后常規監測心電，避免出現下肢深靜脈血栓，謹慎使用止血藥，于肛門排氣后使用抗雄激素藥物輔助治療，腹腔引流術后2～3 d 拔除，7 d 后行尿道膀胱造影復查。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者的手術情況(手術時間、術中出血量、尿管留置時間、住院時間)。(2)比較兩組患者治療前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-SF)、擴展前列腺癌復合指數(EPIC-UIN)和1 h 尿墊測定變化。ICIQ-SF 用于評價尿失禁對生活質量的影響[6]，得分與生活質量呈反比；EPIC-UIN 評估尿失禁情況[7]，分值越高控尿能力越佳。(3)比較兩組患者治療前后的性功能變化。采用國際勃起功能問卷量表(IIEF-5)評分評價性功能，主要包括性交、性活動、射精、性刺激等4個方面，滿分20分；國際前列腺癥狀評分(IPSS)評價性功能，共7 個問題，包括2、4、7項刺激癥狀評分，1、3、5、6為梗阻癥狀評分，滿分35 分，性功能恢復情況與IIEF-5 評分呈正比，與IPSS評分呈反比。(4)比較兩組患者術后的并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 兩組患者的手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的尿管留置時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數2825手術時間(min)241.13±25.18239.98±25.790.1640.870術中出血量(mL)151.08±13.24152.01±14.020.2480.805尿管留置時間(d)6.12±1.028.12±1.336.1800.001住院時間(d)10.13±2.1113.25±2.375.0710.001

2.2 兩組患者治療前后的控尿情況比較 治療前，兩組患者的ICIQ-SF、EPIC-UIN、1h 尿墊測試比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的ICIQ-SF、1 h 尿墊測試明顯低于對照組，而EPIC-UIN 明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的控尿情況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的控尿情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數2825治療前14.13±2.1514.52±2.200.6520.517治療后6.19±1.01a 8.12±1.08a 6.7210.001治療前45.13±5.1245.69±4.770.4100.683治療后12.41±2.10a 18.46±3.02a 8.5410.001治療前57.13±5.1757.25±4.560.0890.929治療后87.12±6.17a 78.23±6.29a 5.1880.001 ICIQ-SF(分) EPIC-UIN(分) 1 h尿墊測試(g)

2.3 兩組患者治療前后的性功能比較 治療前，兩組患者的IIEF-5 評分、IPSS 評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的IIEF-5評分明顯高于對照組，而IPSS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的性功能比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的性功能比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數2825治療前18.23±2.1018.57±1.790.6300.531治療前18.23±2.1018.57±1.790.6300.531治療前22.79±2.1722.69±2.310.1620.872治療后12.10±1.05a 16.25±1.27a 13.0150.001 IIEF-5評分 IPSS評分

2.4 兩組患者的并發癥比較 術后，觀察組患者有1 例感染，1 例尿外滲，對照組有3 例感染，2 例性功能障礙，4例尿外滲，觀察組患者的并發癥發生率為7.14% (2/28)，明顯低于對照組的36.00% (9/25)，差異有統計學意義(χ2=6.687，P＜0.05)。

3 討論

前列腺癌是男性多發惡性腫瘤，尿頻、尿急、排尿困難是其主要癥狀，對患者的精囊、膀胱、血管神經束造成不良影響，給患者的身心健康帶來嚴重影響[8]。隨著飲食及生活方式的改變，其患病率逐年遞增。腹腔鏡前列腺癌根治術是治療前列腺癌的主要手段，雖可取得較良好的手術效果，但易損傷控尿功能，影響患者生活質量。

術中保留恥骨前列腺韌帶與神經的手術可促進患者術后較快恢復控尿能力，但術后即刻的控尿率仍舊較低[9]。研究指出，保留控尿神經后可促進術后控尿功能恢復，控尿神經主要指盆神經、陰部神經的體神與自主神經分支[10]。改良Veil保留神經技術在操作過程中的主要優點為：鈍性解剖或緊貼直腸壁剝離狄氏筋膜，精囊動脈在精囊外側處理，可減少離斷尿道時牽拉或撕裂造成的損傷，從而保留神經血管束對控尿的恢復。誘導術后尿失禁的原因較多，如括約肌功能不全、膀胱頸切除、逼尿肌功能不穩定等[11]。本研究中在前列腺癌根治術中采用改良Veil保留神經技術治療，通過保留控尿神經和重建膀胱頸部可避免損傷鳥道外括約肌，從而減少尿失禁。研究指出，肌群橫紋肌的完整性以及其在恥骨尿道韌帶懸吊固定決定了膜部尿道穩定性和控尿功能，因此術中應盡可能避免損傷尿道外括約肌，以提供控尿功能[12]。本研究對比分析了兩種治療方案對患者控尿能力的影響，結果表明，術后采用改良Veil 保留神經技術治療，患者的ICIQ-SF、1 h尿墊測定均低于常規腹腔鏡治療患者，而EPIC-UIN高于常規腹腔鏡治療患者，且不會增加前列腺基底部的切緣陽性率及生化復發率。提示腹腔鏡前列腺癌根治術后采用改良Veil保留神經技術治療可有效提高患者的控尿能力。分析原因為：Veil 可完整保留尿道外括約肌，符合生理解剖結構，減少不必要損傷，從而提高控尿，且改良veil不僅對膀胱頸部的解剖結構及周圍神經分布均無損害作用，同時還具有協助膀胱頸關閉的作用。此外，本研究表明，改良Veil保留神經技術治療后患者的尿管留置時間、住院時間短于常規腹腔鏡治療患者，表明改良Veil 保留神經技術可促進患者術后快速康復[13]。

腹腔鏡前列腺癌根治術雖可有效緩解癥狀，但易導病灶周圍血管損傷，以致性功能出現異常，嚴重影響患者的正常生活[14-15]。前列腺血管、神經結構復雜，且分布于整個前列腺背面、側面，因此，術中需要尤其注意保護前列腺尖背部深靜脈復合體及精囊較臨近的周圍神經組織[16-17]。本研究結果表明，治療后，兩組患者的IIEF-5 評分均降低，可見，術中難以避免損傷周圍血管神經束，但改良Veil 保留神經技術治療患者的IIEF-5 評分高于常規治療患者，由此推斷改良Veil技術對勃起功能的影響更小，而術后患者的IPSS評分將明顯降低，表明術后患者的排尿功能均得到改善，但Veil 保留神經技術更能有效促進患者排尿功能恢復。本研究表明改良Veil保留神經技術可保護患者的排尿、勃起功能，分析原因為：改良Veil 保留神經技術可充分探查前列腺形態，減少了對血管神經束的損傷。從安全性方面看，改良Veil 保留神經技術治療后并發癥發生率(7.14%)明顯低于常規腹腔鏡治療患者(28.00%)，表明改良Veil 保留神經技術用于治療前列腺癌具有較高的安全性。

綜上所述，改良Veil 保留神經技術對腹腔鏡前列腺癌根治術的損傷小，可有效改善患者的控尿效果，保護性功能，減少并發癥，具有重要的應用價值。但本研究所選取的樣本量較少，術后各種統計數據可能存在一定偏差，臨床可繼續擴大樣本量，以增強數據的準確性。