三種微創手術方式治療腎結石的臨床療效觀察

管德佳，陳立波，王杰，劉思平

梅州市人民醫院泌尿外一科，廣東 梅州 514000

腎結石是臨床上常見的泌尿系統疾病。隨著人們飲食習慣、生活方式的改變，其發病率有不斷增長的趨勢。患者發病后可出現腰背部疼痛、血尿等癥狀，若得不到及時的碎石處理，嚴重者會出現腎功能衰退、腎萎縮，甚至摘除腎臟等，對生活質量有著嚴重影響[1-2]，因此，選擇以一種高效的碎石方式顯得極為重要。近年來經皮腎鏡碎石術(PCNL)已成為腎結石的首選治療方法，具有微創、碎石率高的特點，而在PCNL術中常用的設備較多，主要包括經皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石等方式，各有優缺點[3-4]。本研究旨在對比分析經皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯合彈道碎石三種方式治療腎結石的療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年7月梅州市人民醫院收治的69 例腎結石患者作為研究對象。納入標準：①經X線、B超、CT等影像學檢查確診為尿結石[5]；②結石直徑≥2 cm；③具有PCNL 手術適應證[5]；④年齡20～75歲。排除標準：①合并多囊腎、腎結核、腎癌等疾病；②腎部解剖結構異常；③體型過度肥胖，術中經皮通道建立困難；④合并其余重大軀體疾病，或術前有無法控制的高血糖、高血壓等，無法耐受手術；⑤長期服用抗凝藥物或凝血功能異常；⑥脊柱嚴重后凸畸形，無法良好擺放手術體位。按隨機數表法將患者分為A、B、C 三組，每組23 例。三組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別A組B組C組χ2/F值P值例數232323性別(男)14(60.87)13(56.52)14(60.87)0.1200.942年齡(歲)47.69±8.5049.11±6.2046.87±10.120.4160.662左側12(52.17)9(39.13)10(43.48)右側11(47.83)14(60.87)13(56.52)0.8200.663單發14(60.87)10(43.48)11(47.83)多發9(39.13)13(56.52)12(52.17)0.3540.838結石直徑(cm)3.20±0.453.12±0.613.16±0.400.1500.861腎積水9(39.13)7(40.43)10(43.48)0.8640.649尿路感染2(8.70)3(13.04)2(8.70)0.3180.853結石部位 結石數量

1.2 手術方法 患者均選擇氣管插管全身麻醉實施手術，取截石位，于患側輸尿管插入6F/5F的輸尿管導管，留置一根硅膠三腔氣囊導尿管。患者更換為俯臥位并使用支架固定，常規消毒術區皮膚、鋪巾，將生理鹽水注入輸尿管導管中，制造人工腎積水，幫助造瘺。根據影像學檢查結果，選擇符合穿刺要求的腎盞部位，通常選擇患側肩胛線和腋后線11肋間或者12肋間的下緣部位，于穿刺點穿入18G穿刺針。到達指定腎盞部位后，將導絲置入，觀察有尿液流出后，再進入集合系統并退出穿刺針。將皮膚切開，約0.5 cm深度直至深筋膜，將筋膜擴張器置入，其中A 組由F8 擴張到F18，B組和C組由F8擴張到F24，置入Peel-Away鞘，完成經皮腎通道的建立。A 組患者使用經皮腎鈥激光碎石。沿著Peel-Away鞘將F8輸尿管鏡至集合系統，使用灌注液進行持續性沖洗，確保術野清晰，找到結石部位后，進行鈥激光碎石，功率50 W，使用灌注液的壓力沖出結石碎片，或者使用取石鉗取出，術中若單通道無法將結石取凈可建立二通道或三通道。B組患者使用氣壓彈道碎石。沿著Peel-Away鞘置入F20腎鏡至集合系統，使用瑞士EMS公司生產的超聲氣壓彈道碎石機的氣壓彈道碎石桿進行碎石，頻率為8～12 Hz，能量設置為100%，并使用水壓沖出結石碎片。C組患者使用超聲聯合彈道碎石。沿著Peel-Away 鞘置入F20腎鏡至集合系統，使用瑞士EMS公司生產的氣壓彈道聯合超聲碎石系統，對硬度較高的結石，先使用氣壓彈道擊碎，再結合彈道、超聲系統進行粉碎和清除，硬度較低的患者可直接進行超聲碎石或者，彈道聯合超聲碎石，氣壓彈道的頻率和能量和B組相同，超聲吸引器壓力設置為0.2～0.4 kPa，能量設置60%～80%，并使用負壓吸引裝置吸出殘留結石。三組患者的結石清除干凈后探查輸尿管上段、各腎盞部位是否有結石殘留，將輸尿管導管拔除，于膀胱置入斑馬導絲，并放置雙J 管在輸尿管中，觀察無出血情況后，撤出輸尿管鏡或者腎鏡，留置造瘺管固定，于球囊注水，連接引流袋，結束手術。

1.3 術后處理 所有患者術后6 h可開始食用流質食物，若有發熱者則需經驗性食用抗生素治療，并根據尿常規培養的藥敏結果調整抗生素，術后3～5 d復查結石清除情況，若患者結石清除干凈或者直徑＜4 mm 則將造瘺管拔除，若殘留結石過大，則需擇期進行二期PCNL手術或者體外沖擊波碎石，術后4～6周可將雙J管拔除。

1.4 觀察指標 ①三組患者的碎石時間、手術時間、術中出血量、住院時間及腎造瘺管留置時間；②三組患者Ⅰ期結石清除率，術后3～5 d時通過X線、CT等影像學檢查無結石殘留，或者直徑＜4 mm 則判定為Ⅰ期結石清除；③三組患者的術后并發癥。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的圍術期情況比較 三組患者術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；C 組患者的碎石時間、手術時間明顯短于A組和B組，B組明顯短于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 三組患者Ⅰ期結石清除率比較 A 組、B 組和C 組患者Ⅰ期結石清除率分別為86.96%、78.26%、86.96%，差異無統計學意義(χ2=0.865，P=0.649)。

表2 三組患者的圍術期情況比較(±s)

表2 三組患者的圍術期情況比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數232323碎石時間(min)99.84±12.9180.02±10.83a 67.99±8.71ab 49.6020.000手術時間(min)140.32±17.30119.10±16.82a 104.55±12.32ab 30.4190.000術中出血量(mL)97.72±20.10102.58±14.62101.23±16.860.4810.620住院時間(d)12.03±1.8511.76±2.9111.98±2.400.0810.923腎造瘺管留置時間(d)6.97±1.346.86±1.986.90±1.510.0270.974

2.3 三組患者的并發癥比較 三組患者均無胸膜及其余臟器損傷等并發癥發生，三組患者術后發熱、術后遲發性大出血、腎盂損傷的總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.767，P=0.682＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的并發癥比較(例)

3 討論

我國每年新增的泌尿系統結石人數為150 萬～200萬人，其中有25%左右的患者需要接受住院治療，10年的復發率可更高達50%左右，其中腎結石則是泌尿系統結石中最常見的類型，主要是由于晶體物質異常蓄積于腎臟所致，好發于青壯年[6]。手術是腎結石患者的常用治療方案，傳統的開放性手術雖然結石清除率高但是創傷過大，體外沖擊波碎石雖然對患者損傷較小，但結石清除率不太理想。

PCNL 目前已成為腎結石患者的首選治療術式，該方式可通過皮膚穿刺直至腎盞腎盂內，并在腎鏡的觀察下進行碎石操作，已有較多研究證實，PCNL對患者損傷更小，術后恢復更快，且結石清除率也令人滿意[7-8]。但在PCNL 術中所使用的具體取石方式較多，何種方式療效更令人滿意仍存在一定爭議。

經皮腎鈥激光碎石技術主要是利用金屬鈥作為激發介質，并通過脈沖的方式發生激光，當激光能量達到一定程度時可對結石產生擊碎效果。早期的鈥激光功率僅有20 W左右，隨著近年科技的不斷發展，如今鈥激光功率可達到40～50 W，在臨床上總體結石清除率方面也得到了提升[9-10]。氣壓彈道碎石是通過碎石手柄中子彈體所壓縮的空氣，產生脈式沖擊波，從而擊碎結石，該儀器所產生的能量較高，對各類成分的結石均可有效擊碎，但對易碎結石的清除率較差[11-12]。超聲碎石則是利用超聲探桿，將超聲波傳導到結石表面后產生反射波，反射波可對結石生成一種壓力，而此時通過結石的超聲波會被結石所阻擋，并反射產生張力波，當張力波強度達到一定程度后則可起到擊碎結石的效果[13]。但也有學者也發現，對于質地較硬的結石，超聲碎石的療效不佳，且長時間的使用超聲探桿會產生較多熱量，對周邊其余組織可能會造成不必要的損傷[14]。有研究指出，為彌補超聲碎石的特點，可將氣壓彈道碎石聯合超聲進行碎石，對質地較硬的結石可使用氣壓彈道予以碎石，而對于質地較軟、易碎的結石可應用超聲隨時，兩種方式結合有助于提高療效[15]。

本研究結果顯示，三組患者在術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間比較上差異無統計學意義，但使用超聲聯合彈道碎石的患者在碎石時間、手術時間上明顯比氣壓彈道碎石和經皮腎鈥激光碎石的患者更短，原因如下：①經皮腎鈥激光碎石術中所產生的光纖在碎石過程中容易產生粉末狀的結石，對手術視野產生影響，加上鈥激光進入的通道相對更小，也會影響到手術視野，增加了術中結石清除的難度，延長手術時間；②單獨的氣壓彈道碎石術中，為保證取石的順利，術中需使用探桿抵住結石才能夠便于操作，此過程容易導致結石碎片四處漂移，從而增加結石碎片及清除難度，延長手術時間；③超聲可通過負壓吸引并處理對視野有阻礙的血塊雜物等，保證術野清晰，有利于手術的順利開展，而氣壓彈道和超聲可根據不同結石情況進行選擇，充分利用各自的優點，提高結石清除效率，縮短手術時間。但在三組的結石清除率(86.96%、78.26%、86.96%)差異無統計學意義，氣壓彈道聯合超聲未體現出明顯的優勢，考慮和樣本量過少相關。

在安全性方面，三組均無嚴重并發癥，使用經皮腎鈥激光碎石和氣壓彈道碎石的患者均有術后發熱、遲發性大出血、腎盂損傷等現象，但使用超聲聯合彈道碎石無術后發熱患者，考慮超聲中負壓吸引功能有助于減少腎內壓力升高所致的細菌毒素吸收，從而預防術后發熱。但所出現的并發癥也不完全取決于是取石術的原因，也有可能是穿刺通道選擇不當所致的腎盂損傷或出血，因此在今后在腎結石患者手術治療過程中，還需注意以下幾點，①術前完善各項內容檢查，充分了解結石部位、數量及大小，合理選擇經皮腎通道的部位及大小；②對于合并尿路感染的患者術前可經驗預防性使用抗生素，減少術后高熱、感染等發生率；③術中注意腎鏡搖擺幅度不宜過大，避免損傷腎盂；④提高醫師穿刺技術，重視造瘺方法。但本研究樣本量過少，此后仍需要擴大樣本量來驗證本結論。

綜上所述，經皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯合彈道碎石三種方式治療腎結石的療效相似，均有較高的結石清除率，但超聲聯合彈道碎石的取石時間、手術時間明顯更短。