超聲引導下豎脊肌平面阻滯在經皮椎間孔鏡下髓核摘除術中的臨床應用研究*

劉 偉，梁小女，何 燕，孫建宏，張建友

(揚州大學附屬醫院麻醉科，江蘇 揚州 225000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是現代化社會最常見的脊柱疾病，也是引起腰痛和坐骨神經痛的主要原因[1]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PTED)由于創傷小、恢復快、效果好、費用低等原因，成為治療LDH的主要手段。目前，臨床上此類手術大多在局部麻醉(局麻)下完成，而局麻對術中椎間孔的擴張和纖維環成形引起的疼痛控制欠佳，患者易出現疼痛、惡心嘔吐等不良反應。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種新興的軀干神經阻滯技術，其結合了超聲可視化技術的優點，能夠將局麻藥準確注射到豎脊肌深面，有效阻滯豎脊肌平面及周圍神經而獲得良好的鎮痛效果[2]。有研究表明，ESPB可以為腰椎開放性手術圍手術期及術后提供良好鎮痛效果[3-4]。本研究探討了超聲引導下ESPB用于PTED的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年1月本院因LDH接受PTED治療的患者60例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。納入標準：(1)責任病灶為單節段腰椎間盤突出；(2)既往無腰椎手術史；(3)無嚴重心、腦血管系統疾病病史；(4)接受PTED治療方案。排除標準：(1)合并腰椎椎管狹窄、嚴重腰椎滑脫或結構性腰椎后凸畸形；(2)既往曾行腰椎手術史；(3)合并嚴重心腦血管系統疾病病史；(4)長期使用止痛藥；(5)妊娠期或哺乳期。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者術前常規檢查腰椎正側位X線片、腰椎CT及磁共振成像。禁食、禁飲4 h，術前不用藥。入室后監測心率(HR)、心電圖、血氧飽和度，開放外周靜脈，常規吸氧3 L/min。對照組采用單純局部浸潤麻醉：0.15%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，國藥準字：H20140764)+0.4%利多卡因(天津金耀集團公司，國藥準字：H20133209)+0.9%生理鹽水(中國大冢制藥有限公司，國藥準字：H20043271)，總量20 mL。手術開始時由術者逐層浸潤患者腰背筋膜層10 mL和上關節突10 mL。觀察組采用超聲引導下ESPB，操作方法如下：患者取側臥位，患側軀體向上，常規皮膚消毒，使用M-Turbo(美國索諾聲公司)便攜式彩色超聲儀，選用低頻凸陣探頭，探頭涂抹耦合劑后用無菌手套包緊后使用。將超聲探頭放置于旁矢狀位掃描，根據髂骨圖像定位目標橫突，采用平面內技術穿刺，超聲下見針尖到豎脊肌深面和橫突間間隙，回抽無血后緩慢注入0.25%羅哌卡因20 mL，注意藥物需注射到橫突與豎脊肌間的筋膜間隙。若能看到豎脊肌從橫突表面分離，則提示局麻藥注射部位準確(圖1)。避免穿刺針進入椎間孔內及椎管內進行麻醉，不做纖維環麻醉。所有手術均由同一外科醫生完成。如果術中患者各時間段視覺模擬量表(VAS)評分小于4分則表示鎮痛良好，反之，則表示鎮痛不良，給予靜脈追加舒芬太尼5 μg。

1.2.2觀察指標 (1)記錄麻醉操作前(T0)、椎間孔成形時(T1)、纖維環操作時(T2)、術畢(T3)、術后4 h(T4)平均動脈壓(MAP)、HR等血流動力學指標變化。(2)比較T0～T4時VAS評分,0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受。(3)記錄術中鎮痛不良發生率、舒芬太尼追加量及術后不良反應發生情況。

A.注藥前;B.注藥后。

2 結 果

2.12組各時間點HR、MAP水平比較 2組T0、T4時HR、MAP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組T1～T3時MAP、HR水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組各時間點MAP水平比較

表3 2組各時間點HR水平比較次/分)

2.22組各時間點VAS評分比較 2組T0、T4時VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組T1～T3時VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時間點VAS評分比較分)

2.32組術中鎮痛不良發生率、舒芬太尼追加量及術后不良反應發生率比較 對照組術中鎮痛不良發生率、舒芬太尼追加量明顯高于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術后不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術中鎮痛不良發生率、舒芬太尼追加量及術后不良反應發生率比較

3 討 論

PTED是脊柱外科的主流技術。外科醫生將椎間孔鏡從患者身體側方或側后方入路，通過皮膚、腰背部筋膜層、上關節突到達椎間孔的“安全三角工作區”進入椎間盤，然后運用各種鏡下工具，摘除突出、游離間盤和髓核組織，松解神經根[5]。在手術治療過程中，椎間孔的擴張和纖維環成形時對神經根牽拉是引起患者痛苦的主要原因。而局麻下鎮痛效果不完善，患者在清醒狀態下容易產生緊張、害怕情緒，造成血流動力學不穩定，加大手術風險。硬膜外麻醉能阻斷脊神經根，使得腰部和下肢感覺運動功能受到抑制而有效控制疼痛，但其術后硬膜損傷、神經損傷、下肢肌力下降等麻醉相關并發癥較多[6]。因此，如何緩解疼痛和提高患者術中舒適度，是臨床麻醉醫師的研究重點。

相較于局麻和硬膜外麻醉，ESPB在PTED治療中的應用鮮有報道。豎脊肌由于覆蓋整個腰背部，周圍包繞著發達的胸腰筋膜，分為外側腰髂肋肌、中間胸最長肌、內側胸棘肌，主要由脊神經后支支配。脊神經后支的內側支走行于胸棘肌和胸最長肌之間，而脊神經后支的外側支走行于胸最長肌和腰髂肋肌之間，其穿出豎脊肌并發出分支，支配腰背部后方的關節突關節、肌肉和皮膚。當在豎脊肌深面和橫突之間注射局麻藥時，麻藥滲透至胸腰筋膜深層并沿著頭尾側擴散，因此相鄰節段的脊神經后支也得到不同程度的阻滯。ESPB最早用于治療嚴重的胸部神經病理性疼痛，隨后廣泛應用于各種胸腹部、腰椎手術中。有研究報道，臨床上單次ESPB可以阻滯相鄰3～7個脊神經節段[7-8]。AHMET等[9]研究指出，ESPB用于多模式鎮痛實踐可以緩解開放性腰椎減壓手術患者急性術后疼痛。王維等[4]研究顯示，ESPB可以維持腰椎后路手術中生命體征平穩，減少阿片類藥物使用量，并有效緩解患者術后疼痛，有利于術后早期活動，縮短住院時間。

本研究結果顯示，觀察組患者T1～T3時MAP、HR水平明顯優于對照組。提示超聲引導下ESPB在PTED治療中有利于圍手術期血流動力學穩定，并可降低老年患者心血管系統損害，有利于圍手術期麻醉管理。其原因可能是：(1)與疼痛刺激相關，良好的鎮痛效果可降低患者應激反應和減輕局部炎性反應，提高患者圍手術期舒適度[10]。(2)與局麻藥濃度相關，有研究認為較低濃度的羅哌卡因對心血管功能影響小，可以維持較穩定的HR和血壓[11]。本研究結果顯示，2組患者T0～T4時VAS評分均逐漸降低，其與PTED可改善腰腿痛相關。而對于治療過程中引起的疼痛，對照組鎮痛不良發生率顯著高于觀察組，提示超聲引導下ESPB的鎮痛效果較好。觀察組患者T1～T3時VAS評分明顯低于對照組，且術中舒芬太尼追加量也明顯低于對照組，提示超聲引導下ESPB不僅可以為PTED治療提供滿意鎮痛效果，而且可以減少圍手術期阿片類藥物使用。有研究顯示，ESPB局麻藥可擴散至脊神經腹側支、背側支及椎旁間隙產生阻滯，抑制外周神經和內臟神經傳導，從而阻斷傷害性刺激傳遞[12]，且降低局部阻滯炎性反應，麻痹局部神經末梢，降低神經敏感度，有效緩解術中及術后疼痛[13]。馬丹旭等[14]研究顯示，超聲引導下ESPB可以減少胸腔鏡手術圍手術期麻醉藥品及術后靜脈自控鎮痛用量，提供良好鎮痛療效。此外，本研究結果顯示，對照組術后出現3例惡心、嘔吐及4例頭暈，而觀察組僅出現1例惡心、嘔吐。其原因可能是：PTED治療中由于穿刺及觸碰神經根引起疼痛和緊張、焦慮情緒，使得體內腎上腺素增加、胃腸道蠕動減慢、腺體分泌增多，且交感神經處于興奮狀態，增加了大腦的耗氧情況。觀察組術后出現1例下肢麻痹，但不影響下肢運動功能，其原因可能是：(1)術者手術操作過程中牽拉觸碰神經所致；(2)由于豎脊肌平面阻滯位置靠近椎間孔，局麻藥滲透至椎間孔擴散至脊神經前支，使得脊神經前支部分阻滯。而低濃度羅哌卡因具有運動感覺分離的優點，能保證脊神經前支運動功能正常。因此患者出現暫時性感覺功能障礙但不影響運動功能。

綜上所述，超聲引導下ESPB可為PTED治療提供良好的鎮痛效果，有利于圍手術期血流動力學穩定，并可減少阿片類藥物的使用。本研究不足之處：(1)為單中心病例對照研究，病例數相對不足，期待臨床上大樣本、多中心的隨機對照研究加以證實；(2)本研究中ESPB使用的局麻藥濃度劑量未必是最佳濃度配比，期待進一步探究局麻藥最佳方案。