EMR和ESD在胃黏膜下腫瘤中的應用研究

陳 杰，石大偉

(河南省直第三人民醫院消化科，河南 鄭州 450006)

胃黏膜下腫瘤是指源于胃黏膜層以下各類型腫瘤的總稱，其以良性居多，且多數無明顯臨床表現。該病多是在行普通消化內鏡中意外發現，內鏡下往往可見表面光滑的隆起，病變位于胃黏膜下，對于標本的采取有一定的困難[1]。部分胃黏膜下腫瘤如為胃腸間質瘤，有惡性病變的潛在威脅，并且其危險度與腫瘤大小有相關性[2]；胃黏膜下腫瘤如為平滑肌瘤，其性質雖為良性，但隨著腫瘤體積的增大，其會對鄰近器官形成壓迫，從而引發多種臨床表現。因此，臨床建議應早期切除胃黏膜下腫物并送病理活檢[3-5]。傳統的外科手術治療創傷范圍較大，對消化道的破壞范圍及程度較大，且住院時間較長，術后胃腸功能恢復較慢，治療費用較高，對患者經濟狀況、生活質量都帶來了極大壓力。目前，內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)的臨床應用范圍較廣泛，但對于哪種術式能使患者更加受益，尚無明確定論。本研究探討了EMR和ESD術式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年6月該院消化科門診診斷為胃黏膜下腫瘤患者120例作為觀察對象，根據內鏡術式不同分為EMR組和ESD組，每組60例。納入標準：(1)經內鏡下可見胃黏膜隆起性病變，診斷為胃黏膜下腫瘤；(2)本次就診前未行手術治療。排除標準：(1)有ESD手術禁忌證；(2)合并其他嚴重性病變；(3)病例資料不完整或缺失。EMR組中男36例，女24例；年齡32～75歲，平均(48.33±6.52)歲；病灶直徑(1.85±0.94)cm。ESD組中男38例，女21例；年齡30～72歲，平均(46.27±5.91)歲；病灶直徑(1.80±1.08)cm。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均完善術前準備：行消化內鏡檢查，再次明確診斷，并確認病灶位置、形態、范圍等，完善術前相關檢查包括血常規、凝血、生化等指標及心電圖、胸片等常規檢查，告知患者治療目的及可能出現的風險和并發癥，并簽署知情同意書，術前禁食、禁水10 h。(1)EMR組行EMR，評估患者基本情況后，經靜脈給藥實行全身麻醉，并放置面罩給氧，操作全過程密切監測患者生命體征，對各種突發狀況及時、有效地進行處理。①標記病變部位：內鏡經消化道進入胃腔，確定病變部位、范圍、大體觀，采集圖像，在病灶周圍電凝逐點標記，手法及力度要適宜，避免引發穿孔、出血。②區分病變組織：沿標記點進行黏膜下注射，選用亞甲藍、生理鹽水等混合液，使腫物周圍處隆起，便于同正常組織區別。③切除病變部位：在內鏡下運用電凝或電切一次性或多次交替切除病變組織。創面出血較嚴重者，可予以電凝止血處理，或使用肽夾封閉。④固定標本：固定組織標本，及時送檢做病理檢測。(2)ESD組行ESD，操作步驟中標記病變部位、區別病變組織的方法同上，待腫物周圍處隆起后切開病灶周圍黏膜，黏膜下剝離和黏膜下注射交替進行，最后完整剝離。最后，進行創面處理、固定標本并送檢。術后將2組患者送入病區，平臥，禁食，并予以補液、營養支持、抑酸保護胃黏膜、預防感染等治療。密切觀察患者生命體征及排便、排氣情況，注意觀察有無黑便、腹痛等并發癥，并積極處理。

1.2.2觀察指標 觀察2組手術相關指標(包括手術時間、術中出血量及住院時間)、黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率和并發癥發生情況，以及術后3個月內原發切除部位及周圍1～2 cm腫物殘留情況。術前及術后1 d采用雙抗體免疫法檢測2組血清去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)水平，比較2組應激反應情況。

2 結 果

2.12組手術相關指標比較 EMR組手術時間低于ESD組，術中出血量多于ESD組，住院時間長于ESD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.22組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率及腫物殘留率比較 EMR組整塊切除率、完全切除率低于ESD組，差異有統計學意義(P<0.05)。EMR組腫物殘留率高于ESD組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率及腫物殘留率比較[n(%)]

2.32組并發癥發生情況比較 EMR組并發癥總發生率高于ESD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥情況比較[n(%)]

2.42組血清NE、COR水平比較 2組術前血清NE、COR水平比較，差異均無統計學(P>0.05)。2組術后血清NE、COR水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清NE、COR水平

3 討 論

胃黏膜下腫瘤是指源于胃黏膜層以下的隆起性病理改變，以良性為多數出現，病理分型主要有胃腸道間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等類型[6]。大部分胃黏膜下腫瘤患者并無明顯的特異性臨床表現，往往是行消化內鏡檢查、CT檢查、上消化道造影時偶然發現，其中消化內鏡能夠發現胃黏膜下腫物的位置、形態、體積、是否伴有糜爛、是否充血水腫及分泌物覆蓋等情況，但由于該病變在肉眼下觀察均呈現光滑隆起，對于腫物的診療還需借助病理檢測及與其他技術手段相互配合[7]。近年來，EMR和ESD在臨床上廣泛應用于消化系統疾病，如胃癌前病變、早期胃癌等[8-9]。

病灶部位是否能夠得到整體切除是鏡下治療的關鍵，完全、徹底地切除能夠有效降低腫瘤復發率。此外，整塊切除能夠保證送檢標本的完整性，有利于病理學正確評估。本研究結果顯示，ESD組黏膜下腫物整塊切除率、完全切除率均高于EMR組，腫物殘留率低于EMR組。考慮主要與2種術式操作方法有所區別相關。EMR主要通過鏡下切除部分胃黏膜，切除深度可至黏膜下組織，以達到切除病灶的效果。但EMR對直徑超過2 cm病變組織的整塊切除率相對較低，容易出現病灶殘留，不利于預后[10]。ESD是近年來在EMR基礎上逐步發展的一種內鏡技術手段[11]，可精準、直觀地將病灶完整剝離，具備微創、安全、有效的優勢特色，在臨床上廣泛應用，如在消化道癌前病變及早期癌階段。該技術借助消化內鏡切除病灶范圍，在標本攝取方面更加完整且對胃黏膜損害性小，有助于病理檢測的精準性，且病灶清除率較高，能夠降低腫物殘留率及復發率[12]，有較好的短期和長期療效。本研究結果顯示，ESD組手術時間高于EMR組，術中出血量少于EMR組，住院時間短于EMR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。通過鏡下注射藥物使病灶隆起后，EMR可一次或多次將病灶切除。然而ESD需要在剝離過程中繼續注射藥物刺激病灶隆起，操作更復雜，耗時更長，但創傷更小，患者恢復較快。出血和穿孔是鏡下操作的常見并發癥，本研究中2種術式出現了出血、穿孔并發癥，且EMR組并發癥總發生率高于ESD組。本研究結果還顯示，2組術后血清NE、COR水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。分析其原因：2種微創術式在術中對胃黏膜有不同程度的刺激，從而對機體產生不同程度創傷，產生應激反應。但ESD整塊切除率較高，減少術中分次操作頻率，且手術時間短、出血量較少，從而降低應激反應水平。

綜上所述，ESD治療胃黏膜下腫瘤的療效及安全性可能優于EMR，但仍需進一步擴大樣本、長期追蹤隨訪加以論證。但是，ESD操作難度更大，需要改良已有技術，發展新型技術，提高醫師操作技能，強化科室間的協作運行能力，從而進一步提高其療效及安全性。