重慶某三級甲等婦幼保健機構管理應急策略在新型冠狀病毒防控中的應用

張 柳，李曉琴，朱冬梅，李政亮△

(重慶市婦幼保健院：1.護理部；2.醫院感染控制科，重慶 401147)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)是以呼吸道飛沫及接觸傳播為主要傳播途徑，以肺部病變為主要病理改變的新型傳染病[1-2]。該病具有普遍易感、發病迅速、病程進展快等特點，已被國家衛生健康委員會納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。新生兒和孕產婦的抵抗力低下，如何保障母嬰安全是全國婦幼保健機構共同面臨的問題。重慶市婦幼保健院為重慶市唯一一家三級甲等婦幼保健機構，承擔了大量的孕產保健服務及新冠肺炎防控的監控任務。本文結合婦幼保健機構特點，探討了婦幼保健機構在新冠肺炎防控中的應急策略。

1 應急策略

1.1協助控制醫院人流量 (1)控制門診就診患者數量：暫停門診口腔科、眼耳鼻喉科等新冠肺炎高危傳播風險科室和兒童保健科、婦女保健科、營養科、心理科等保健科室診療活動；婦科僅收治急診患者入院；新生兒科按照危重癥新生兒轉診標準收治轉診患兒；產科全面鋪開線上預約掛號，取消非高危妊娠且孕周小于28周孕婦產檢的診間預約，≥28周孕婦產檢時間視個體情況相應延長。≥34周孕婦與助產士結對，出院孕產婦與責任護士結對，由助產士或護士提供“一對一”幫助；優化高危孕產婦管理系統，醫護一體，對高危孕產婦實行專案管理，專人追蹤隨訪；24 h暢通醫療咨詢服務熱線，建立孕產保健服務溝通微信群，醫護人員在線解決患者咨詢問題，通過閉環式管理(圖1)，確保孕產婦安全。(2)限制病區陪伴與探視：醫院制定新冠肺炎疫情期間的病區管理制度，要求住院患者固定1名家屬陪伴，并實名登記入冊；與家屬簽訂陪伴告知書，發放家屬陪伴卡，嚴禁探視；患者之間不互串病房；限制患者和家屬在病區出入，實行醫院食堂點餐送餐服務；產房取消家屬陪伴分娩，新生兒科暫停母乳接收和捐贈，取消家屬集中探視。(3)暫停患者聚集性診療活動：取消線下孕婦學校、公休座談會、病友聯誼會等群體聚集活動；孕婦學校全部改為網絡授課，并增加線上授課頻次，內容包含孕期營養和心理、剖宮產利弊、坐月子、母乳喂養、嬰兒常見問題處理等。

圖1 孕產婦閉環式管理流程

1.2強化預檢分診篩查 (1)開展“三聯”預檢分診：“三聯”預檢分診包括醫院入口的首次預檢分診、紅外線預檢分診和科室二級預檢分診。首次預檢分診醫護人員把守醫院各出入口(包括車庫)，檢測所有來院人員體溫并登記來院信息。來院信息登記有掃描二維碼和手工填寫2種方式。在醫院人流量大的產科門診、兒科門診等科室入口安裝紅外線體溫自動感測儀，紅外線自動對患者或家屬體溫進行再次篩查。在各個門診科室和病區門口設置二級預檢分診臺，由護士、保安共同對出入科室的患者或家屬進行篩查。發熱患者按照“發熱患者預檢分診篩查表”篩查，篩查結果分發熱病例和可疑病例2類。2類患者分別予以加戴外科口罩和N95口罩，并由預檢分診人員經專用通道引至發熱門診就診。(2)獨立設立發熱門診：本院被列為重慶市發熱門診定點醫院，為減少孕產婦、新生兒因與其他發熱患者接觸而增加被暴露感染的風險，以及降低孕產婦因群體聚集而導致的焦慮和恐懼感，醫院獨立設立孕產婦和新生兒發熱門診，發熱門診通風良好，標識醒目。發熱門診醫生對預檢分診處引流過來的患者進行再次排查，將新冠肺炎疑似或確診病例轉診至定點醫院治療(圖2)。為便于更好地鑒別嬰幼兒普通感冒癥狀與新冠肺炎，發熱門診安排婦產科醫生、兒科醫生和護士共同值班。醫務科由專人追蹤轉診病例，并將新冠肺炎確診孕婦納入“紫色”妊娠風險管理。

圖2 預檢分診篩查與疑似/確診病例轉診流程

1.3護理人力資源管理 (1)人力資源重組：獨立設立預檢分診、發熱門診、患者轉診崗位；取消全院人員休假(病假及產假除外)，根據接診量合理配置護理人員。護理部對停診科室護士、住院部富余責任護士進行重組，并按護理管理、護理骨干、技術骨干、低年資護士層級進行分層，明確其主要職責與分工；所有人員由護理部進行統籌調配，職責見表1。(2)組建護士應急隊伍：參照廣東醫學院林琳等[3]制定的“醫院護士突發公共衛生事件應對能力評價指標體系”，組建應急儲備護士隊伍。應急儲備護士隊伍實行24 h備班制，由護理部直接調用。醫院共組建3支應急護理隊伍，即援鄂應急救援組，主要由重癥醫學專科護士和具備豐富臨床護理工作經驗的護理骨干組成；院內應急支援組，主要由具備扎實的專業知識與技能、熟悉各科室工作流程和具備較強應急處置能力的護理骨干組成；預檢分診、發熱門診和疑似或確診病例轉診護士隊伍，主要由暫時不開診的門診科室護士及住院部科室的低年資護士組成。(3)落實四級感染監控：構建院-部-科-區四級新冠肺炎感染監控機制，實行醫護一體化管理；細化新冠肺炎防控期間感染控制醫生和感染控制護士職責，促進彼此協作配合；排班上，2人不同一天休息，確保科室感染防控管理工作銜接無縫隙。醫院感染控制科、醫務科、護理部及感染監控員共同組建“感染監控聯絡群”，每天動態上報感染控制情況。

表1 統籌調配護士的主要職責

1.4新冠肺炎專業知識與防護技能培訓 (1)新冠肺炎專業知識培訓：主要包括新冠肺炎傳染源、傳播途徑、易感人群、臨床表現、診斷、治療和護理，以及醫院新冠肺炎防控的相關規章制度、應急預案與處置流程。(2)防護知識與技能培訓：為保證護士的防護既能正確合理，又能做到防護物資的使用經濟而有效，醫院對所有防護物資進行統籌管理，并結合《關于印發不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術指引的通知》，對全體護士開展防護物資使用的規范化培訓，主要包括手衛生、口罩與手套的選擇與使用、隔離衣與防護服的穿脫、帽子的使用及使用后或被污染的防護物資的處置等。(3)開展二級分層培訓：①錄制培訓視頻上傳醫院企業微信、辦公自動化(OA)公告欄、OA公共文件柜,通過企業微信號的工作臺界面的“會議”端口或下載“騰訊會議”APP進行線上培訓,通過抖音APP添加“渝衛小培”培訓；②對科主任、護士長進行新冠肺炎相關文件和知識的集中培訓，對感染監控員的防護技能進行現場指導培訓，并由護士長和感染監控員分病區進行傳達。

1.5應急準備 護理部會同多部門聯合制定疫情高峰新冠肺炎增多、患者批量增多、在院孕產婦或家屬被確診為疑似病例或新冠肺炎、醫護人員被暴露感染等應急預案，并逐科開展模擬演練。在急診科及各個病區分別準備一間“首診隔離病房”備用，以便于疑似或新冠肺炎病例的就地隔離、觀察和治療等。

1.6新冠肺炎護理質量的監督與保證 (1)質量控制方法和重點：由于新冠肺炎傳播的特殊性，護理質量督查主要通過現場觀察、患者訪談、問卷調查、病案追蹤等方法進行，并借助OA系統、高危孕產婦管理系統、病案系統、不良事件管理系統等實現數據共享和質量敏感指標抓取。同時，還聯合利用企業微信和問卷星開展防護與新冠肺炎相關知識的考試。護理質量督查與績效考核更加關注護士消毒隔離、防護和新冠肺炎相關知識的掌握與落實，更加注重住院患者家屬陪伴管理，責任制整體護理效果、護士長排班及護士、患者的人文關懷等。(2)核心制度執行與健康教育：由于長時間的活動場地約束和疫情恐懼心理，患者對護士的依賴程度和逆反程度都會相應增加，可導致護士溝通宣教、治療與護理時間增加。為確保服務質量，為科室增派人力，并選派善于溝通、經驗豐富的護士擔任責任護士。由于女性、中年和低認知者對新冠肺炎防護不足[4]，健康教育內容除專科護理知識外，還包括新冠肺炎相關知識與防護內容。健康教育知識獲取的途徑有：孕婦學校網絡課堂、助產士門診、科室健康宣講員、直接掃描健康教育二維碼查看、下載“丫丫母嬰”健康教育APP、加入專科病友微信群、關注醫院微信公眾號等。鼓勵孕產婦堅持母乳喂養，方法與“型冠狀病毒肺炎流行期間母乳喂養應急管理”一致。

1.7護士人力保護 (1)以人文促進心理健康：每周對護士身心健康進行全面評估，護士長初評；全院護士實行每天進行線上健康直報，護理部專人管理，動態掌握全院護士身心健康狀況。醫院重點關注對象包括孕周大于28周護士、患病護士、需暫時居家隔離護士、心理異常且需干預治療護士及特殊崗位護士(援鄂護士和預檢分診、發熱門診、患者轉診崗位護士)。同時，由于護士對危險因素的感知水平較高，大多存在不同程度的害怕上班、上班焦慮、抑郁等心理[5]，為此，護理部組織開展“新冠肺炎期間護理人員減壓”培訓，并對個別心理壓力過大的護士酌情予以轉崗、調崗或調休。(2)合理安排輪休輪崗：基于目前的流行病學調查和研究結果，新冠肺炎潛伏期14 d，多為3～7 d。為避免人員過度疲勞和疫情交互傳染，醫院為預檢分診、發熱門診及患者轉診崗位單獨設崗、定人并增加了人力配置。預檢分診、發熱門診及患者轉診醫護人員每天工作時長為6～8 h，工作7～14 d后，居家隔離至少7 d，待居家隔離解除后，和病房責任護士進行1次輪崗。臨床責任護士每周保證至少2 d休息，無特殊情況下，每天工作時長不超過8 h。

2 應急策略實施效果

2020年2月，本院門診量為49 480例次，住院人數為25 436例次，其中產科門診量和住院人數分別為21 488、10 917例次；首次預檢分診量為156 848例次，夜間預檢分診量為11 460例，科室二級預檢分診發熱人數191例；首次預檢分診發熱人數140例，夜間預檢分診發熱人數0例，發熱門診就診量為439例。護理部統籌調配全院護士人力，護士職責與分工明確，能崗對應；門診護士人力充足，產科責任護士平均分管患者例數小于或等于6例，婦科責任護士平均分管患者例數小于或等于8例。此外，為加強護士突發應急防控意識和質量與安全意識，多部門制定和完善了新冠肺炎相關緊急預案20余項，完善護理新冠肺炎防控關鍵流程、護理缺陷管理措施10余項。同時，通過培訓考核、質量督查，保證了護理服務質量和患者安全，并得到了患者及家屬的理解和配合，2個月無護理服務相關投訴事件發生。護士長每周星期五反饋科室1周護士情況，護士每日健康日報率大于或等于80%。2020年2月，護理部累計持續追蹤有發熱、乏力、咳嗽、腹瀉等癥狀護士88例，居家隔離護士23例，均已排除新冠肺炎，恢復健康。同時，護理部還組織開展了護士心理危機干預的專項培訓，并聯合心理科對個別心理壓力較大的護士進行了心理疏導，護士人力得到充分保護。

3 討 論

3.1高度重視婦幼保健機構新冠肺炎防控工作并著力做好新冠肺炎預防工作 醫院為人流集散地，人流接觸范圍廣，易引發疾病的傳播。國家衛生健康委員會在《關于做好兒童和孕產婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中指出，兒童和孕產婦是新冠肺炎易感人群。婦幼保健機構為新冠肺炎非集中定點收治機構，接觸和接診新冠肺炎疑似或確診病例的概率相對較小。從2020年2月預檢分診的結果分析得出，醫院分診出的發熱病例、可疑疑似病例和發熱門診就診病例均為婦女和兒童，且追蹤發熱門診轉診病例9例(產婦1例，嬰幼兒8例)，無新冠肺炎確診病例。由此得出，婦幼保健機構有必要把新冠肺炎防控重心放的預防工作上。

3.2婦幼保健機構應建立三級預檢分診制度 2020年2月，本院預檢分診量為156 848例次，分診出發熱病例231例，引導發熱門診就診病例439例。由此可見，規范且有效地開展24 h的預檢分診對新冠肺炎防控具有重要作用。同時，首次預檢分診出的發熱人數(40例)，小于科室二次預檢分診出發熱人數(191例)，且首次預檢分診和科室二次預檢分診出的發熱人數的總和小于發熱門診就診人數(439例)。可能原因如下：(1)預檢分診點設置在醫院入口通風處，外界環境偏低，導致入院患者及家屬的額溫偏低；(2)使用電子體溫槍對體溫進行監測；(3)發熱門診除接診發熱病例外，還包括伴有咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀的其他病例。因此，有效建立多級預檢分診制度，對進入醫院后的患者分次進行預檢分診和體溫檢測，對提高預檢分診效果，降低新冠肺炎院內交互感染概率具有重大意義。

3.3婦幼保健機構應當做好新冠肺炎防治的雙重準備 由于新冠肺炎潛伏期較長和臨床癥狀的不典型，單純依靠預檢分診篩查并不能完全排查出所有病毒攜帶者，婦幼保健機構仍不排除有接診或收治新冠肺炎疑似或確診病例的可能。在此情況下，婦幼保健機構應當做好新冠肺炎孕產婦和新生兒的防控、收治的雙重準備。按規定在各個病區設立首診隔離病房，完善新冠肺炎突發應急預案與處置流程，不斷升級培訓、考核、演練和質量督查，提高護士敏銳性和提升隊伍的預警和應急處置能力，應是目前護理應急準備的首要內容。中國醫師協會婦產科醫師分會母胎醫師專業委員會、中華醫學會婦產科分會產科學組、中華醫學會圍產醫學分會等[6]就妊娠期與產褥期如果出現新冠病毒感染的處理提出10條建議；中國當代兒科雜志編輯委員會圍產新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案工作組[7]也相繼發表《圍產新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案》，婦幼保健機構可酌情參考。

3.4醫院新冠肺炎防控應充分發揮聯防聯控工作機制 有效地應對突發傳染病疫情需要多部門橫向和縱向的有效合作[8]，部門之間的溝通協調與配合程度，直接影響到醫院的防控效率。成立以院長為第一責任人的疫情防控領導小組，構建全院行動、部門互動和措施聯動的工作機制，明確部門主要職責和配合方式，可最大化調配醫療資源和工作力量。各部門應著力在新冠肺炎防范處置、培訓演練、質量考核及醫護人員的關心關愛上措施上。

3.5高度關注孕產婦心理健康 新冠肺炎疫情暴發必然會引發社會公眾的心理反應，而負性的心理反應定會對人身心健康、生活質量造成不利的影響。孕產婦心理健康狀況明顯低于一般人群[9]，且普遍存在焦慮、抑郁情緒[10]。有研究顯示，孕期焦慮及抑郁狀態可增加難產及產后出血的發生率[11]，負性的生活事件會明顯增加產后抑郁的發生[12]。因此，新冠肺炎疫情防控期間，對孕產婦進行必要的心理健康篩查和心理危機干預，可提高提高圍生產期質量，降低產后抑郁發生率。

3.6加強母嬰保健服務的信息化基礎建設 2020年2月，本院門急診總量49 480例次，較去年同期下降57.87%，住院人數為25 436例次，較去年同期下降10.32%，醫院人流量在很大程度上得到控制。但值得關注的是，相較于門診和住院患者的大幅度減少，產科門診量和產科住院患者量并沒有明顯降低，這可能和孕產婦的產檢、分娩等必須到醫院進行有關。2016年世界衛生組織發布的《孕期保健指南》[13]將產前檢查增加至8次。國內的《孕前及孕期保健指南》[14]提出，產前檢查為7～11次，有高危因素者，酌情增加次數。近期，也有報道指出新冠肺炎疫情下，產前檢查可在4個階段分4次進行[6]。傳染病突發公共衛生事件期間，如何既能最大限度的控制產檢次數，又能保證母嬰安全，是突發公共衛生事件下母嬰保健服務工作者面臨的又一個難題。進一步加快母嬰信息化基礎建設，早日實現孕產婦的遠程監控、遠程診斷、遠程指導和遠程干預等，推動延伸醫療服務，或將有助于保障突發公共衛生事件下的母嬰安全管理。

綜上所述，在新冠肺炎防控的特殊期，婦幼保健機構通過有效的人流量控制，全覆蓋的預檢分診篩查，科學的護理人力資源調配，針對性的培訓考核、應急準備、質量控制和人力保護等措施，可以確保醫院防治工作的安全、有效、順利進行。同時，建議加強孕產婦心理干預和母嬰保健服務的信息化建設。下一階段，本院將總結經驗和改進不足，不斷優化流程，并將之制度化、條理化，為更好地應對以后的傳染病突發公共衛生事件打好基礎。