高州：構建縣鎮村三級健康醫療體系

張玉榮

2017年，國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》明確指出，要全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。2018年，國家衛健委召開新聞發布會，提出要從加強縣域內重點專科資金傾斜、省級醫院托管縣級醫院、加強遠程醫療建設、加強質控、推進同質化管理四個方面建設縣域醫共體。醫共體將從形式走向實質，實行“利益捆綁”，實現縣鄉村真正的“三位一體”。

“醫改真正的難點在縣，縣是一個節點。”高州市人民醫院黨委書記、院長王茂生說，“醫改的重點在于縣域醫院的能力建設，縣域醫院自身的能力提升了，才能帶動鎮村級醫療服務水平的提升，真正發揮醫共體的作用。”

高州市人民醫院地處廣東西部山區，隸屬茂名市，是所縣級公立的三級甲等綜合性醫院。

近年來，該院從縣域群眾健康需求出發，探索建立起“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的現代醫院運行機制，從以治病為中心向以健康為中心轉變，提前5年實現了“大病不出縣”的醫改目標，走出了我國縣域醫院綜合改革的新模式——高州模式，將醫改成果和基層群眾共享。

高州的醫改模式得到認可。2018年12月，高州市人民醫院被國家衛生健康委定為建立健全現代醫院管理制度試點醫院，是廣東省唯一列入全國試點的縣級醫院。2019年5月，國務院辦公廳發布2018年度公立醫院綜合改革真抓實干成效明顯予激勵支持的全國21個地方名單，高州為廣東省唯一上榜的公立醫院。2019年11月，由廣東省衛生健康委、省醫改辦主辦的以“新醫改·新十年?健康廣東再出發”為主題的十大創新典型發布會上，高州市人民醫院成為“大病不出縣”的醫改樣本。2020年2月22日，國家衛健委推介基層抗疫“高州經驗”——“云端醫院+村醫通”筑牢縣鎮村三級防疫網，向全國推廣……

“云端醫院”和“村醫通”筑起抗疫防控網

在這次新冠肺炎疫情防控中，高州市人民醫院開設的“云端醫院”和“村醫通”讓村民足不出戶就能獲取防疫指導和醫療服務，有效切斷新冠病毒的傳播且降低了交叉感染風險。面對新冠疫情，該院采取線上開通“云醫院”、線下筑起防疫墻結合的方式建起抗疫防控網。

高州市醫院為通過五星級家庭醫生的村醫掛牌，組織醫院專家和村醫一起坐診。

高州市人民醫院在疫情期間沒有停診，繼續為群眾提供醫療服務，承擔著每天1700多個急危重癥住院病人的救治。同時，該院擔負起全市發熱疑似病人分診、隔離治療的重任，接管了高州市定點醫學觀察治療區的任務，在此期間醫務人員以及隔離區、門診住院病人均未被病毒感染，實現了“三個零感染”。

“當時全國支援武漢抗疫，全國縣級醫院中我們派去的醫生最多，22個。在醫院抗疫物資緊缺情況下，全院43個黨支部715名黨員分批次下鄉援助，把400支電子額溫槍、8000個醫用口罩、750瓶醫用酒精、750本防疫手冊送入村，高州全市鄉鎮的439個村委會衛生站人手一份，聯防聯控筑牢‘防疫墻。”回憶當時情況，王茂生介紹。在他的帶領下，高州市人民醫院建立高州“縣鎮村”三級健康服務體系，首創“互聯網醫院+黨建+村醫通”，覆蓋全市23個鎮、439個村衛生站，打響“云端戰疫”。

在線上，該院利用覆蓋全市23個鎮、439個村衛生站的三級可視化網絡系統，為村醫開通云門診，醫院專家通過網絡系統指導分級診療和分級隔離;同時開設了網上發熱門診、新型肺炎網上咨詢、AI醫生輔助群眾自我判斷等服務，讓村民可以直接在村衛生站與專家“面對面”交流，此外還推送了科學規范的防疫指引和醫院制作的防疫知識。

讓“常見病不出鎮”“小病不出村”成為現實

“云端醫院”和“村醫通”雙閉環的構建是高州市人民醫院縣-鎮-村三級服務體系的重要部分，是為實現“常見病不出鎮”、“小病不出村”，針對鎮級和村級構建起的鄉村醫生和村民的醫療服務體系。

“醫院能力強了，就要承擔更多公益責任，其中三級網絡也是公益責任的一部分。一個縣級醫院去接管下面幾個鎮衛生院。首先縣級醫院要有能力，我們醫院接管長坡分院，派了19個人下去。但一個醫院要幫扶幾個醫院，每個醫院都派出那么多人，是很吃力的，所以我們醫院推出一個新概念‘互聯網醫共體。”王茂生說，高州市人民醫院探索出醫共體建設的新模式，以“云端醫院”和“村醫通”兩個閉環為依托構建互聯網醫共體。

2019年8月，高州市政府撥款800萬元，醫院自籌300萬元，共投入1100萬元率先在茂名地區啟動互聯網醫院建設。互聯網總醫院以高州市人民醫院為核心，市內的中醫院、婦幼保健院、疾控中心、慢性病防治站等專科醫院作為二級分支機構加入，基層醫療機構和各村衛生站（室）筑底，構建起互聯網醫共體。“云端醫院”的打造通過“云端技術”建立起縣鎮村鄉村醫生可視化服務，以5G聯通覆蓋全市23個鎮439個村委會，資源共享，建設起急救、遠程、影像、病理檢驗、心電、消毒、婦兒保健七大中心，專家線上面對面指導分級診療和遠程培訓鄉村醫生，并建立個人健康檔案，利用大數據對鎮村居民進行健康管理。

此外，該院還建有七大技術中心，建立了遠程醫療會診中心、影像診斷中心、心電診斷中心、醫學檢驗中心、消毒供應中心、病理診斷中心、急救指揮中心，致力實現醫共體技術服務和管理同質化。在大數據庫下統籌建立個人健康檔案，提高全市人口的健康水平。提升鎮村醫療服務能力。以“六統一”模式全面托管長坡鎮中心衛生院。組織遠程示教、專家駐點指導、“一對一”精準帶教以及規范化免費培訓鄉醫等多途徑“傳幫帶”增強鎮村醫療服務能力;與衛生院建立“胸痛中心”專科聯盟和遠程會診中心，已免費培訓基層醫生2萬多人次，助力其向全科醫生和家庭醫生轉型。

廣東省衛健委的數據顯示，2018年高州市“常見病不出鎮”成為現實，鎮村醫療機構門診人次占比86%，是全省平均水平的1.7倍;鄉鎮醫院住院人次占比39%，是全省平均水平的3.3倍。

“讓患者看病不折騰就是最大的公益。我們提出需求側的健康服務體系，從老百姓的感受考慮。山區出來難，給你救護車免費，給你搭建網絡平臺，拿手機就可以跟三甲醫院專家互動。每個村一個（微信）群都有黨員、專家在里頭，而且有四百多人的專家群，不同的問題都可以回答。醫生還可以到村醫那里會診，老百姓有很多問題就不用出來了。所以我們醫院2018年醫院門診量減少8萬人次，A型病例（輕癥）下降2800多例，CD型病例（疑難重癥）增加6000多例。2019年門診量增加6萬多人次，主要是高州以外病人，AB型病例（輕癥）下降2842例，CD型病例（疑難重癥）增加7376例。”王茂生說。

2018年4月，針對“村醫水平低守護健康難、村民獲取健康知識難和出門求醫難”這三難問題，高州市人民醫院推出“互聯網+黨建+村醫通”健康微信群，每個群標配黨員醫生和村醫，宣傳黨的政策方針并提供免費診療和咨詢服務，形成“村醫通”側村民服務閉環。如今村民網上問診并得到免費解答、加強健康管理已成常態，基本實現了“小病不出村”。

2020 年6 月5 日，高州市互聯網總醫院揭牌。

“搭平臺、借大腦、建專科”，為能力建設做加法

互聯網醫共體的構建以縣域醫院能力的強化為前提，“能力強以后做兩個閉環，鄉村醫生跟大數據互聯網”，王茂生多次強調縣域醫院的能力建設，他表示醫改的最難節點在縣，縣域醫院“能力建設是第一部分”。

高州市人民醫院通過搭平臺、借大腦、建專科等綜合措施提質增效，為能力建設做加法。實行“平臺+生態”的雙輪驅動戰略，引育人才。設立特聘專家制度，特聘11名全國著名院校醫學專業領域的頂級專家，助力醫院專科建設;全鏈條推動本土人才“內生長”，對員工進修，讀碩、博，報銷學費、差旅并享受全額工資和獎金;創新實行績效“三類九分法”，重點向臨床一線、高風險崗位、能力和貢獻傾斜，突出DRG和CMI值、第三方病人滿意度、平均住院日、醫保病種定額控費等關鍵指標;推動能上能下的公平競技，中層干部實行年終述職;全員同工同酬，待遇無編制內外差別，保證分配公平性;出臺43份制度保障員工生老病逝，人性化關懷傳遞幸福感;建設安居樂業的良好環境，吸引高層次人才從省城或沿海大城市、著名院校紛紛倒流而來。“我們有句話叫做員工幸福，再把這種幸福感傳遞給病人，病人才能滿意。”王茂生介紹，醫院舍得投入招賢引才，近五年來，醫院有入職博士19人、進站開展博士后研究工作13人、碩士123人，聚集了429名高級職稱專家，匯成高州及周邊縣域醫療保障的一支強大人才隊伍。

高州市人民醫院將醫師節定為公益日，每年常態化開展送醫下鄉等公益活動。

針對縣域常見大病的疾病譜，該院走省縣技術對接路徑，集中資源精準建設相關重點專科、特色專科。針對重點專科，該院按照心腦血管-腫瘤-康復養老的中軸線，在政策資金、設備更新、人才配備、技術開展等方面實施“四傾斜”強專科戰略，也取得顯著成效。該院在全省127家三級綜合醫院DRG能力指數排名第18名且位居全省縣級醫院第一名，在近期首次“國考”榜單中位居全國1289家三級綜合公立醫院的第283位，居第二方陣前列。盡管是縣級醫院，該院卻有6個專科在全省103家三級醫院11個專科能力排名居前十名。

據悉，醫院2019年服務的出院量高達12.2萬人次，排廣東省第五、粵西第一，其中43%的病人來自高州市外，26%的病人來自茂名地區以外，已具備區域醫療中心的服務能力。在其引領帶動下，高州縣域內住院率穩居95%左右，提前5年實現“大病不出縣”的國家醫改目標。

扛起社會責任，將醫改成果回饋群眾

高州市人民醫院自1927年建院初就提出要“建一所平民醫院”的理念，王茂生上任后，帶領全院守正創新，繼續堅持公益性導向，承擔起社會責任，把醫改成果回饋群眾，以好心惠民的文化引導，提供高性價比的優質醫療服務。

據了解，該院管控成本，節省病人看病費用，堅持藥品耗材“四用四不用”原則，以醫療質量安全為前提，能用簡單的就不用復雜的，能用便宜的就不用昂貴的，能用國產的就不用進口的，能用基藥（耗材）就不用非基，最大限度地降低醫療成本。近年來該院均次門診費用、人均住院費用只占全國三級公立醫院平均費用水平的七成和八成左右。

“能給老百姓看好病就是最大的公益”，除了給群眾看好病，高州市人民醫院還承擔起其他社會責任，切實惠民。高州市位于粵西山區，群眾看病出行不易，該院實行120急救車茂名地區內跨縣（區）免費出車，在全國首開先河，從2014年2月至2019年出車8.6萬車次，為患者減免約3000萬元（出車費、院前急救費、抬護服務費等）。

每年的七八月為高州市人民醫院的“救心月”，治療費用全部免費。從2013年至今，該院為2161名來自廣東、西藏、安徽、湖南、海南、廣西等全國各地的貧困患兒手術治愈了心臟病。2016年8月，經西藏自治區和廣東省衛生健康委批準，該院為西藏那曲地區的7名先心病藏童做心臟手術，這是我國縣級醫院首開先河承擔藏童免費救心任務。為解決鄉村老人“眼前黑”問題，醫院2018年7月啟動“光明扶貧行動”，為全市23個鄉鎮免費篩查出有手術指征的白內障老人1030名，至今已有500多名老人獲得免費手術復明。此外，該院還以“直播帶貨”“擺地攤”等形式扶貧荷塘鎮7個村235戶貧困戶，在“公益日”、“醫師節”送醫送藥、下鄉義診，公益行動常態化，且免費手術救治福利院殘障兒童等等。（丁新林、林巧文、實習記者梁詩敏對此文亦有貢獻）

編輯/麥婉華