臂叢神經的超聲解剖及其超聲引導下阻滯的優(yōu)勢

許家順，李曉東，王文磊

（大理白族自治州人民醫(yī)院超聲科，云南大理 671000）

超聲檢查臂叢神經的基礎是頸部的一些解剖標志〔1〕，包括骨骼、肌肉、血管。本研究通過觀察正常臂叢神經的超聲解剖形態(tài)，探討超聲引導下臂叢神經阻滯的特點及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察18例健康志愿者（男10例、女8 例），年齡23～50 歲，無臂叢神經疼痛及外傷史，進行雙側臂叢神經掃查獲取的正常聲像圖；收集大理白族自治州人民醫(yī)院具有臂叢神經阻滯指征的50例患者，觀察超聲引導下阻滯的效果，并與傳統(tǒng)方法相比較。

1.2 方法應用Philips EPIQ7 超聲診斷儀，采用L18-4 高頻探頭，選用肌肉骨骼掃查條件。所有健康志愿者平臥位，頭偏向對側，將探頭置于頸前側部，分別從橫斷面及冠狀斷面掃查臂叢神經椎旁區(qū)、斜角肌間區(qū)、鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)和腋窩區(qū)，依次獲取臂叢神經的長軸和短軸切面聲像圖，掃查時注意雙側對比。

超聲引導下臂叢神經阻滯：（1）部位：椎旁區(qū)（臂叢神經根），斜角肌間隙（上、中、下干），鎖骨上窩（前后分支），鎖骨下窩（內、外、后束），上臂近端（正中、肌皮、尺、橈、腋神經）。（2）方法：在臂叢神經阻滯中肌間溝阻滯為麻醉最常用部位。肌間溝阻滯：平臥位頭偏向對側，常規(guī)消毒，探頭定位臂叢神經肌間溝區(qū)，橫斷面顯示前、中斜角肌間臂叢神經上、中、下三支主干，聲像圖特征為串珠樣圓形低回聲，超聲引導下由外側進針，經過中斜角肌至上、中、下干之間空隙，回抽無血后注入麻醉藥5～15 mL，顯示神經為液性暗區(qū)包繞。見圖1～3。

圖1 肌間溝神經干超聲聲像圖

圖2 進針至神經干間隙位置聲像圖

圖3 麻醉藥液環(huán)繞神經干周圍聲像圖

2 結果

高頻超聲可清晰顯示18 例健康志愿者雙側臂叢神經、肌肉、血管的解剖結構，可發(fā)現(xiàn)不同個體差異及解剖學變異。50 例患者中46 例一次穿刺成功麻醉，4例兩次成功，一次成功率為92%，其中8例除肌間溝阻滯外結合腋路臂叢神經阻滯，50例患者均取得理想麻醉效果。

3 討論

超聲是多平面顯示臂叢神經解剖的有效方法，包括脊椎旁、斜角肌間、鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)和腋窩區(qū)。

臂叢神經超聲解剖：臂叢神經起源于C5、C6、C7、C8、T1 前支，①椎旁區(qū)（根：C5、C6、C7、C8、T1）：超聲下臂叢神經根呈單束低回聲結構，穿過頸椎橫突前后結節(jié)間，橫切面掃查利用C7橫突無前結節(jié)或前結節(jié)短小的解剖特征為標志〔2〕，分別向上、向下掃查C5、C6及C8神經根出椎間孔處；探頭旋轉90°，以檢查椎動靜脈相同的縱向掃描為標志，冠狀面顯示椎旁區(qū)的神經根長軸。②斜角肌區(qū)（干：上、中、下干）：神經干穿行于前、中斜角肌間，縱斷面應注意與肌纖維束相鑒別，橫斷面與血管相鑒別。③鎖骨上區(qū)（股：前、后股）：橫斷為一類圓形低回聲至中等回聲神經束，呈篩網狀，大多數(shù)分支結構沿鎖骨下動脈剖面走行。④鎖骨下區(qū)（束：內、外、后束）：圍繞腋動脈走行且位于小圓肌的后方。⑤腋窩區(qū)（支：正中、肌皮、尺、橈、腋神經）：以腋動靜脈、三角肌、肱二頭、三頭肌為解剖標志。

上肢手術是骨科常見的手術之一，臂叢神經麻醉為首選麻醉方法〔3〕，超聲引導下實施臂叢神經阻滯具有較高的臨床意義〔4〕，其優(yōu)勢在于：①超聲能實時觀察目標區(qū)域解剖結構，可多平面顯示正常臂叢神經解剖，也可顯示臂叢神經的解剖學變異和個體差異，超聲引導最大的優(yōu)點是可連續(xù)追蹤臂叢的各分支。②超聲監(jiān)測下可實時調整穿刺針方向和路徑，減少穿刺次數(shù)，尤其適用于肥胖、畸形、不易配合的患者。③超聲引導可使穿刺針更接近神經且能多點注射，避免誤入血管和誤損傷神經，保證最少劑量就能達到最好的阻滯效果。④相對于根據解剖標志定位將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍而阻斷相應神經傳導的方法，超聲引導下可視化技術，可縮短阻滯操作時間，提高成功率和質量〔5〕。

高頻超聲能清晰顯示臂叢神經的解剖結構，超聲引導下阻滯可提高麻醉的精準性和安全性，可減少麻醉并發(fā)癥，值得在臨床應用中推廣。但也有研究顯示，外周神經阻滯后出現(xiàn)神經損傷不可完全避免，其中肌間溝神經損傷最常見〔6〕，因此在工作中需要醫(yī)師積累豐富的解剖學基礎及熟練的操作經驗。