2015—2019年某醫院銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性動態分析研究

張玉琳，艾志瓊，盧 昂，謝可心，李福興，巫秀美*

（1.大理大學公共衛生學院，云南大理 671000；2.大理大學臨床醫學院，云南大理 671000）

在院內感染中，銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）為常見病原菌〔1〕，近年來由于臨床上各種侵襲性操作如插管、機械通氣以及導管等應用的不斷增加，以及免疫抑制劑的廣泛應用，使PAE 引起的醫院感染呈逐年上升趨勢。加之抗菌藥物的不合理、不規范使用，造成多重耐藥銅綠假單胞菌（multiple drug resistent-PAE，MDR-PAE）的產生，為臨床的診療帶來了極大的挑戰。因此，研究PAE 的耐藥性，對于科學預防院內感染尤為重要。因此，本文以大理大學第一附屬醫院于2015—2019 年分離的609 株PAE 為研究對象，對其耐藥性進行了為期5年的動態監測，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集2015 年1 月1 日—2019 年12月31 日大理大學第一附屬醫院住院患者送檢的各類樣本，用常規方法進行分離、培養及鑒定，得到609株PAE（剔除同一患者相同部位重復菌株）。

1.2 儀器與試劑VITEK-2 Compact 全自動微生物鑒定與藥敏分析系統（法國梅里埃公司）；MH 瓊脂培養基；藥敏紙片（安圖生物）；質控菌株為國家衛生健康委臨床檢驗中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 細菌鑒定及藥敏實驗對臨床送檢樣本，根據《全國臨床檢驗操作規程（第4 版）》〔2〕相關規定，培養并分離出相應的PAE，利用VITEK-2 Compact 鑒定菌種；藥敏試驗采用紙片擴散法（K-B法）〔2〕，對抗菌藥物的最低抑菌濃度（MIC）值進行測定，在判讀藥敏結果時，結合美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2018年版〔3〕標準進行判讀。

1.4 統計學方法WHONET 5.6 統計學軟件應用于耐藥數據庫的建立與整理，并用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。率的比較采用χ2檢驗，α= 0.05 為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PAE 的樣本來源分布在2015—2019 年的監測中，連續5年的菌株分離培養，PAE最多的標本來源均為痰液，有419 株（68.80%），其次為分泌物89株（14.61%），從2016 年開始肺泡灌洗液成為PAE的主要標本來源，且有逐年增加的趨勢，5年間共分離出36 株（5.91%）。5 年間的標本來源分布情況見表1。

2.2 PAE 的臨床科室分布2015—2019年，分離出的PAE 數量在臨床科室分布是波動變化的，5 年間有升有降，但總體仍以呼吸內科178 株（29.23%）最高，其次是重癥監護室（ICU）115株（18.88%）和兒科48 株（7.88%）。上述3 個科室分離的PAE 菌株數占整個醫院的55.99%，其余科室相對較少。5 年間科室分布情況見表2。

表1 609株PAE標本來源分布

表2 609株PAE臨床科室分布

2.3 PAE 對抗菌藥物的耐藥率由表3 可以看出，2015—2019 年PAE 對呋喃妥因和復方磺胺甲噁唑的耐藥率均≥94.89%，5 年間該院PAE 對抗菌藥物的整體耐藥率由高到低依次為亞胺培南（10.84%）、頭孢他啶（8.21%）、頭孢哌酮∕舒巴坦（8.05%）、慶大霉素（4.76%）以及頭孢吡肟（4.27%），耐藥率在5 年間呈先上升后下降的趨勢，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對其余抗菌藥物5 年間的耐藥率差異無統計學意義（P＞0.05）。5 年間該院PAE 對抗菌藥物的耐藥率見表3。

3 討論

在院內感染中，PAE 為常見的感染病原菌，其對于醫院內部自身免疫力低下的患者具有感染率高的特點，可引起醫院獲得性肺炎及呼吸機有關肺炎〔4〕。監測2015—2019 年該院分離的PAE 臨床送檢樣本，并結合具體分析數據可以看出，大多數標本的主要來源是痰液，這與呼吸道標本取材方便，送檢率高有一定的關系，與國內其他文獻報道一致〔5-7〕。由此可見，PAE 在該院以呼吸道感染為主，因此，在臨床診療和護理中，必須要對病患呼吸道的感染給予高度重視。

表3 609株PAE對抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

根據表2可以看出，該院的PAE感染，其病區主要分布于兩個重要科室，一個為呼吸內科，另一個為ICU，由于這兩個科室的患者常常合并其他復雜的基礎性疾病，患者的病程普遍比較長、機體免疫功能低下，且很多病患存在著侵入性治療經歷，或者長期應用各種廣譜抗生素，會導致菌群失調，從而出現繼發性的感染。因此，做好消毒工作，清除定植菌，減少侵入性操作引起的PAE 感染顯得尤為重要。在2015—2019年間，該院分離培養出的PAE中，2015 年的菌株數為105 株，而在2019 年增加至137株，呈現逐年上升的趨勢，說明該菌引起的感染已經成為該院常見的病原菌，需要引起重視。

對于MDR-PAE，其發生耐藥機制復雜。臨床發現，長期性保持單一用藥，容易導致耐藥性的產生〔8-11〕。因為PAE 攜帶相應的AmpCβ－內酰胺酶，其可以被染色體介導，所以，對氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林∕舒巴坦、阿莫西林∕克拉維酸以及頭孢噻肟和頭孢曲松等產生強烈的固有耐藥特征，在外排泵機制作用下，可以將β－內酰胺類與四環素類藥物泵出胞外，從而引起耐藥〔12-13〕。比較5 年間藥敏結果發現，呋喃妥因和復方磺胺甲噁唑的耐藥率均≥94.89%，幾乎接近于完全耐藥，所以臨床應減少該類藥物的使用。碳青霉烯類藥物具有廣譜抗菌活性，其被廣泛應用在臨床治療中。根據該院的監測結果可以得出，對于亞胺培南的耐藥率為10.84%，對美洛培南的耐藥率為7.06%，均低于國內文獻的報道〔14-15〕；且近兩年來對亞胺培南和美洛培南的耐藥率逐年下降，藥物敏感性恢復，臨床可正常應用。對頭孢他啶、頭孢哌酮∕舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率5 年間均≤18.97%，在2018—2019 年明顯降低至5%左右。這可能與醫院進一步加強抗菌藥物的管理有關，建議臨床可考慮將該類藥物作為一線選擇。本次監測發現該院PAE 對喹諾酮類的環丙沙星、氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素的耐藥率低，藥物敏感性好；但慶大霉素的不良反應較重，臨床應謹慎使用，所以可以考慮將阿米卡星作為該院治療PAE 感染的首選藥物。PAE 耐藥機制比較復雜，應用單一的抗菌藥物或者在應用抗菌藥物后的3～5 d，出現耐藥性概率比較高。所以，需要結合CLSI提出的有關建議，在治療PAE的感染病癥中，全方位落實相應的聯合用藥計劃，并根據相關監測結果，應用頭孢他啶聯合阿米卡星、環丙沙星等藥物達到治療目標。隨著多重耐藥菌株出現與不斷發展，在抗感染治療中，面臨著許多挑戰。臨床醫務工作者必須要高度注重對抗菌藥物的合理應用，以延緩其耐藥性產生。

綜上所述，PAE 致病性、耐藥性強且耐藥機制復雜，預防和控制PAE 院內感染是醫務人員面臨的極大挑戰。為臨床醫生提供準確的用藥指導及避免MDR-PAE 的產生，醫院進行耐藥性的監測是必不可少的。同時，應進一步明確耐藥機制，開發新型有效的抗多重耐藥菌藥物。