免擴宮冷刀宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床效果

倪冬梅，萬擇秋，梁羽飛

子宮內膜息肉是由子宮內膜基底層過度增生而導致的一種良性病變，是引起異常子宮出血和不育的常見原因[1]。臨床表現主要為月經過多、經間期出血、月經淋漓不凈或不規則陰道出血，部分患者沒有任何臨床癥狀，只在超聲檢查時發現[2]。既往子宮內膜息肉多行刮宮術治療，但研究發現刮宮后息肉殘留率和復發率均較高。隨著宮腔鏡手術技術的發展，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術已成為現階段公認的具有可靠療效的治療方案[3]。但宮腔鏡電切術也有不足之處，需擴張宮頸至10 mm，擴張時可損傷宮頸管，引起術后不適；電切時可能損傷周圍內膜，有子宮穿孔的風險，且費用高。本文擬探討免擴宮冷刀宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年9 月至2019 年6 月浙江省湖州市婦幼保健院收治的子宮內膜息肉患者119 例。子宮內膜息肉診斷參考《婦科內鏡學》[1]，病理診斷參考《婦產科病理學》[4]。經B 超、宮腔鏡檢查及術后病理證實為單發子宮內膜息肉。以隨機數字表法分為實驗組65 例和對照組54 例，兩組均無宮頸手術史，兩組除子宮內膜息肉外均無其他子宮器質性病變。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡手術禁忌證（1）體溫≥37.5℃；（2）生殖系統急性或亞急性炎癥；（3）近3 d有性生活史；（4）有活動性子宮出血；（5）近期有子宮穿孔或宮腔操作史；（6）疑似子宮內膜癌或宮頸癌；（7）患有嚴重內科疾病難以耐受膨宮操作者。

1.2.2 術前準備 手術時間選擇在月經干凈3 ～7 d 內，月經紊亂者先用地屈孕酮口服撤退出血后復查B超，然后再行宮腔鏡檢查及常規術前檢查。簽署手術知情同意書，術前禁食6h，禁飲4h，術前使用米索前列醇400 g塞陰道預處理宮頸。

1.2.3 手術經過 兩組患者均由同一名經驗豐富的醫師進行手術操作。使用七氟醚吸入麻醉。兩組均采用5%葡萄糖液作為膨宮介質，采用國產jingruiJG200自動膨宮泵。兩組膨宮壓均為100mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。實驗組使用豪洛捷公司MyoSure（美奧舒）光學鏡，配套美奧舒光學鏡的手術器械為國內廠家自制剪刀、分離鉗、抓鉗（圖1），手術時不行宮頸擴張，直接置入美奧舒光學鏡，直視下檢查宮腔，明確息肉位置及大小，使用配套勺鉗直視下鉗夾息肉基底部，旋轉后完整切除息肉，對于息肉較大或旋轉摘除困難者采用剪刀沿宮壁剔除息肉并予勺鉗取出。對照組采用奧林巴斯單極電切鏡，電切功率70W，行宮腔鏡下息肉電切術，直視下以環狀電極電切息肉基底部。

圖1 配套的手術器械

表1 兩組一般資料情況

1.3 觀察指標 記錄手術成功率，手術成功標準：在既定手術方式下完成子宮內膜息肉剔除且無嚴重手術并發癥，如實驗組使用擴宮或更改為電切術定義為手術失??；并記錄手術成功患者七氟烷維持濃度（腦電雙頻指數維持在40 ～60）、手術時間、出血量、手術并發癥及麻醉清醒后的視覺模擬疼痛評分[5]。術后1、2、3 個月門診及電話隨訪月經情況，術后6 個月B 超檢查復發情況。

1.4 統計方法 采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的數據采用t 檢驗，不符合正態分布的數據采用Mann-WhitneyU 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較 兩組手術成功率差異無統計學意義（P＞0.05），兩組手術時間、七氟烷維持濃度及出血量差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。兩組均未發生子宮穿孔、宮頸撕裂、大出血及水中毒等并發癥。見表2。

2.2 兩組術后疼痛評分及隨訪情況比較

兩組均只隨訪手術成功的患者，實驗組疼痛評分低于對照組（P＜0.05），兩組術后3 個月的月經恢復率及術后6 個月的復發率差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

3 討論

目前子宮內膜息肉的病因和復發的原因尚不清楚[6]。宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術已成為現階段公認的具有可靠療效的治療方案，但該術式需擴張宮頸管至10 號擴宮棒，可能對宮頸產生機械性損傷，導致宮頸機能不全。美奧舒宮腔組織切割系統是一種宮腔組織切除工具，可在直視下快速切除子宮內膜息肉，同時具有無電熱損傷等優點，但由于其價格昂貴，存在一定的局限。本院醫務人員結合腹腔鏡手術器械，改進了一套可配合美奧舒光學鏡的宮腔鏡下手術器械，包括勺鉗、組織鉗、剪刀及抓鉗（圖1），其可通過美奧舒光學鏡的操作孔，直視下進行手術操作。同時由于其管徑為6.25mm，術前可不進行宮頸擴張。本研究結果顯示實驗組手術成功率為96.9%，與宮腔鏡電切術成功率相仿，兩組均未出現水中毒、子宮穿孔、宮頸撕裂及大出血等并發癥。

表2 兩組手術相關情況比較

表3 兩組術后疼痛評分及術后隨訪情況比較

宮頸擴張時可增加宮頸刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神經興奮綜合征的發生率[7]。實驗組術中七氟烷維持濃度低于對照組，術后疼痛評分低于對照組，且實驗組中2 分以下（包括2 分）患者有34 例。這一結果可展望是否在無麻醉狀態下進行單純宮腔鏡檢查。實驗組無需擴宮，減少了子宮內膜損傷出血的風險，視野較清，其直視下勺鉗或分離鉗鉗夾息肉精確，剔除及取出較容易，無需多次進出宮腔，節省了手術時間。且實驗組出血量少于對照組，雖然兩組出血量差異有統計學意義（P ＜0.05），但兩組出血總量均很少且相差不大。

宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的療效肯定，但仍有一定的復發率[8]，Biron-Shental等[9]發現不同手術方式對息肉的復發存在一定的影響。本研究顯示半年內兩組復發率差異無統計學意義（P＞0.05），但隨訪時間較短，有待進一步研究。子宮內膜息肉是引起月經異常的常見原因。有研究表明冷刀切除對息肉周邊的內膜不產生電熱損傷，可以有效的保護內膜[10-11]；而電切割對息肉周邊內膜組織可產生損傷，并形成瘢痕化，從而影響月經恢復。本研究中實驗組術后3 個月的月經恢復率為96.8%（61/63），對照組為98.1%（52/53），兩組差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與手術技巧、隨訪時間及樣本量有關。

綜上所述，兩種手術方式治療子宮內膜息肉的手術成功率、月經恢復情況及復發情況接近；但免擴宮冷刀宮腔鏡存在疼痛輕、手術時間短及出血少等優點，具有一定的臨床推廣價值。