經皮神經電刺激配合肌肉牽張治療偏癱后肩痛的療效觀察

薛慧

偏癱后肩痛為臨床常見疾病，發病率為偏癱患者的12%～60%，表現為肩關節活動期和靜息性疼痛；其發生與軟組織損傷、處置不當、肩關節周圍肌肉的痙攣和松弛狀態及肩手綜合征密切相關[1]。肩痛一方面導致患者肩部自主活動受限；另一方面阻礙其上肢功能恢復性鍛煉，嚴重影響疾病康復進程和生活質量。臨床治療方式包括理療、關節松動術、肉毒素注射、針灸、運動療法和皮質類固醇注射等，考慮較長時間的功能康復訓練及肢體活動障礙引起的心理應激反應，應選擇患者依從性較好、療效顯著的治療方式[2]。本研究采用經皮神經電刺激配合肌肉牽張治療44 例偏癱后肩痛患者，臨床效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月至2018 年5 月在浙江中醫藥大學附屬金華中醫院就診的偏癱后肩痛患者87 例，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組43 例，其中男27 例，女16例；年齡51 ～78 歲，平均（61.2±7.8）歲；左肩痛25 例，右肩痛18 例；病程6.5 ～41.5 d，平均（31.7±4.4）d；偏癱原因：腦出血12 例，腦梗死28 例，其他3 例；伴肩部肌肉萎縮9 例，肩手綜合征16 例。觀察組44 例，其中男25 例，女19 例；年齡51 ～79 歲，平均（60.8±7.4）歲；左肩痛24 例，右肩痛20 例；病程6.0 ～40.5 d，平均（32.3±4.7）d；偏癱原因：腦出血11例，腦梗死29 例，其他4 例；伴肩部肌肉萎縮8 例，肩手綜合征15 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經臨床癥狀以及MRI、頭顱CT 和腦血管造影確診為偏癱后肩痛；（2）經治療進入穩定期，無皮膚疾病，可耐受電針治療；（3）病程＜3 個月，年齡18 ～80 歲，簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并免疫系統疾病、嚴重心肝腎功能障礙、器官衰竭及精神意識障礙者；（2）因頸椎病、丘腦病變和肩周炎等引起肩痛者；（3）既往神經脊髓疾病、上肢功能障礙、肩部疾病及肩關節半脫位者；（4）繼發感染及自身免疫性疾病者。

1.3 方法 兩組患者均予以健康宣教偏癱后肩痛相關知識，充分解答患者及家屬疑問，予以改善微循環、控制顱壓和營養神經等常規藥物治療，飲食及生活習慣指導。配合患側主、被動活動，平衡訓練，日常生活訓練，步行等康復訓練，同時給予手法按摩肩胛骨、肩關節及周圍肌肉組織。

對照組予以經皮神經電刺激治療：選用翔宇XYD-II 型電針治療儀和不銹鋼毫針（直徑為0.38 mm、長40 mm）；取患側臑俞、肩前、肩髃、肩井、天宗、曲池、秉風及外關穴位，捻轉直刺進針得氣后，打開治療儀，選擇連續波，一組電極連接2 個穴位，調節頻率為90 Hz，緩慢增強電流強度以目視患側肌肉細微顫動為宜；30 min/次，1 次/d，持續干預28 d。

觀察組在對照組基礎上予以肌肉牽張。患者取仰臥位，牽張4 處肌肉，具體如下：（1）牽伸大圓肌、背闊肌：囑患者放松手和前臂，上肢前屈、屈肘。治療師面向患肩，下方手置于肩胛骨腋緣固定肩胛骨，上放手從內側握住肱骨遠端或肘關節，緩慢將肱骨前屈至患者最大耐受程度。（2）牽伸肩胛下肌：協助患者外展肩關節至30°～45°。治療師面向患肩，內側手握住前臂遠端，外側手握住肱骨遠端，內側手緩慢移動前臂使其向床面運動至患者最大耐受程度。（3）牽拉胸肌：協助患者肩關節外展60°～90°、患肩位于床沿。治療師面向患肩，外側手握住前臂端掌側，內側手握住肱骨遠端，雙手緩慢移動其上肢向床面方向，外展肩關節至患者最大耐受程度。（4）牽拉肱二頭肌：協助患者將上肢輕微外展至于床沿。治療師面向患肩，外側手握住前臂遠端掌側，內側手放在肱骨近端，固定其前部和肩胛骨，外側手緩慢伸直肘關節，伸展肩關節至患者最大耐受程度。每處肌肉牽伸30 s，每個循環間歇30 s，3 個循環/次，在康復訓練、理療前后牽伸1 次，2 次/d。持續干預28 d。

1.4 觀察指標（1）兩組干預前后肌張力和肩痛情況。肱二頭肌的肌張力采用表面肌電圖的均方根值（RMS）進行評定，視覺模擬疼痛評分（VAS）評定肩關節疼痛情況。（2）兩組干預前后血清炎性因子水平。分別在干預前后抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min 離心處理10 min 后，取上層清液，采用酶聯免疫法檢測一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）和白細胞介素-6（IL-6）。（3）兩組干預前后上肢運動功能、肩關節功能和日常生活自理能力。采用Fugl-Meyer（FM）評分評定上肢運動功能（包括反射活動、手功能、腕穩定性、屈伸肌協同運動、分離運動、協調性與速度6 個維度，每個維度0 ～5 分）；采用肩關節功能評分量表（CMS）評定患者日常活動（4 個維度）、力量測試（5 個維度）、疼痛（3 個維度）和肩關節活動度（8 個維度），每個維度0 ～5 分；生活能力采用Barthel 指數（BI）進行評定，滿分100 分，評定內容包括進食、洗澡、裝飾、穿衣、大小便控制及如廁等。3 種評定量表得分越高，功能越強。

1.5 統計方法 采用SPSS 26.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后肌張力和肩痛情況兩組干預前RMS 和肩痛評分水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預14、28 d 后RMS 和肩痛評分均低于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后血清炎性因子水平比較 兩組干預前血清炎性因子水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預后NO、TNF- 和IL-6 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預前后上肢運動功能、肩關節功能和日常生活自理能力比較 兩組干預前BI、FM 和CMS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組干預后BI、FM 和CMS 評分均高于對照組（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

上肢運動功能的基礎為肩胛帶周圍肌肉控制的協調性和穩定性，偏癱后不正確的體位、超范圍的肩關節被動運動、不良肢體擺放、多種代償狀態下的過度肩部運動以及康復訓練中的過度牽拉等動作均可引起韌帶、關節囊及肌群功能失調，加之肱骨內旋、內收引起的肩肱節律失調和肩關節半脫位等癥狀，患者在被動或主動關節運動時會出現軟組織、喙肩韌帶和肱骨頭相互摩擦、壓迫，發展為肩痛[3]。

偏癱后肩痛屬“痹癥”、“經筋病”范疇[4]。肩痛病在經筋，風寒之邪襲留腠理，肩部氣血凝滯、脈絡瘀阻，不通則痛；日久營血壅竭，經脈失養而攣縮、肌肉失榮而枯萎。本研究顯示觀察組干預后RMS和肩痛評分以及NO、TNF- 和IL-6 水平均低于對照組（均P ＜0.05）。TNF- 可介導免疫應答和創傷感染，誘導并增強IL-6 等細胞因子水平；而IL-6 可激活炎性細胞、促進炎性遞質的釋放，加速炎性反應，對TNF- 具有負反饋調節作用；NO的高表達誘使軟骨組織損失，抑制軟骨細胞的分裂、增值，促進關節炎癥進展。針刺肩井穴可活絡消腫、祛風清熱；外關穴配合曲池穴，清熱解表、疏經通絡；肩貞、秉風、天宗穴可散風活絡、清頭聰耳、疏通筋絡；肩髃理氣化痰、疏經通絡[5]。電針療法將傳統針灸與現代科技相結合，通過額定頻率，對穴位產生規律性持續刺激，有效理順患者氣血經脈、促進局部血液循環[6]。牽張訓練通過牽伸患側肢體來改善肌肉肌腱的長度和剛度，降低肩周肌肉張力，提高抗性肌肉活動，避免康復訓練時，肱骨對肩袖肌腱、大結節的擠壓而引起肩部損傷；針刺后患者氣血處于充盈狀態，通過旋轉、推動、牽拉活動可有效松解粘連，促進淋巴和血液系統循環功能運作，加快機體對炎性物質的吸收和消散，緩解疼痛[7-8]。本研究發現觀察組干預后BI、FM 和CMS評分均高于對照組（均P ＜0.05），這表明經皮神經電刺激配合肌肉牽張治療可有效調節患者氣血經脈，緩解肩痛，提高肩關節活動度和上肢活動功能，增強日常生活自理能力。

表2 兩組干預前后血清炎性因子水平變化情況

表3 兩組干預前后上肢運動功能、肩關節功能和日常生活自理能力比較 分

綜上所述，經皮神經電刺激配合肌肉牽張治療可明顯改善偏癱后肩痛患者肌張力和肩痛，降低炎性因子水平，提高肩關節功能、上肢運動功能和日常生活自理能力。