常規超聲聯合SWE 在嬰幼兒先天性肌性斜頸早期診治中的應用價值

留碧麗，李敏，夏文霞，呂娟，甘書智

先天性肌性斜頸（CMT）是一側胸鎖乳突肌（SCM）纖維化攣縮形成包塊，導致頭部傾向患側，并出現頭頸旋轉受限[1]。CMT 的發病率為0.3%～2.0%[2]，是繼髖關節脫位和馬蹄足以外的第三大兒童骨骼、肌肉系統先天性疾病[3]。常規二維超聲無法定量評價肌纖維化程度，超聲表現具有多樣性[4]。實時剪切波彈性成像（SWE）是在常規超聲基礎上的升級，可以實時評價組織硬度，且具有可定量的優點，目前已在乳腺、甲狀腺及肝臟等相關疾病中發揮了重要作用[5-7]，但其在CMT 的檢查和診斷中鮮有報道。本研究應用常規超聲聯合SWE 對CMT 嬰兒及健康嬰兒的SCM 行定量評價，并評估CMT 非手術治療的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年2 月至2019 年7 月杭州市中醫院的健康體檢嬰兒60 名，及來本院新生兒科和康復理療科就診的發現頸部腫塊的可疑CMT患兒78 例（確診50 例），兩組嬰兒中男82 例，女56 例；年齡16 d 至14 個月，平均月齡（4.9±1.1）個月。 所有病例均排除先天性骨性斜頸、痙攣性斜頸、神經源性斜頸和眼性斜頸。正常組嬰幼兒排除姿勢性斜頸及CMT 嬰兒。

1.2 儀器與方法 儀器：SWE超聲診斷儀（法國SupersonicImaginee 公司），探頭頻率6 ～15MHz。SWE 檢查方法：檢查時使嬰兒保持安靜狀態，使被檢嬰兒頭向一側最大角度旋轉，取對稱仰臥位與伸拉仰臥位。首先二維超聲沿嬰幼兒SCM 中下段行縱切及橫切掃查測量SCM 的厚度，對比觀察兩側SCM肌纖維走行特征、內部回聲強度及回聲特點等。然后在SWE模式下進行彈性成像，雙幅顯示二維圖及彈性圖，感興趣區（ROI）包絡SCM內外緣2mm，待圖像穩定后進行定量分析、存儲（封三彩圖4）。正常SCM 為均勻的淡藍色，硬度增加時為亮藍色-橙色-紅色標志，測量時采用橢圓形測量框，以SCM 最硬的部位為中心，反復測量3 次，取平均值。所得SWE 參數包括彌散度（SD）、楊氏模量最大值（YMMax）、最小值（YMMin）及平均值（YMMean）。非手術治療：CMT患兒在本院小兒推拿科進行手法按摩治療，由同一位推拿師使用標準程序手法按摩，每天1 次，每次20 ～30 min，1個月為一個療程，6個月后復查超聲，再次收集相關數據。

1.3 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；采用ROC曲線評價SWE對小兒CMT 的診斷價值，確定YMMean診斷的最佳截點值；并統計兩名醫師對同一組（78 例可疑患者）YMMean值的一致性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SWE對小兒CMT診斷的臨界值及診斷效能 78 例可疑CMT 患兒中，確診50例，非CMT患兒28例，其中23例正常，2 例淋巴管瘤，2 例軟組織腫塊，l例頸部腫大淋巴結。SWE 診斷小兒CMT 的ROC曲線下面積為0.913（P ＜0.001，95%CI：0.817 ～0.986），診斷閾值YMMean為176kPa（封四彩圖5）。50 例患兒YMMean≥176kPa，臨床確診CMT41 例；28 例患兒YMMean＜175 kPa，臨床確診非CMT 19 例，應用SWE 診斷CMT 的敏感度為82%，特異度為67.8%，約登指數0.587。

2.2 正常組嬰兒與CMT 組SCM 厚度及YM 比較 兩組SCM 厚度及YM 差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 CMT 組治療前后SCM 厚度及YM比較 經手法推拿按摩治療6 個月后復查，由臨床醫生評價治療效果。其中痊愈35例，好轉13例，未愈2 例，治愈率70%，好轉率26%，未愈率6.2%。治療前后S CM 厚度及YMMean差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2 及封四彩圖6 ～7。

2.4 可重復性評價 以YMMean值176 kPa 為界值，兩名醫師對SCM YMMean值的測量符合率為92.3%，Kappa 值為0.819，見表3。

3 討論

CMT基本病理改變為患側的SCM發生萎縮和纖維化，使組織硬度發生變化[8]。SCM 組織的硬度與組織纖維化程度呈正相關，組織纖維化越明顯則組織硬度越大，硬度越大則治療時間越長，預后則越差[9-11]，故治療原則是早診斷及早治療。

目前，CMT 的診斷主要依據常規超聲，通過觀察分析SCM 厚度及回聲特點來診斷[12]。但該方法是主觀指標，容易出現觀測者診斷一致性差異，且不能用于評價肌肉的硬度。SWE 是用于評價組織硬度的新技術，該剪切波僅與組織成份的結構有關，重復性更可靠[13]。本研究中的兩名觀察者對SCMYMMean的測量符合率為92.3%，Kappa值為0.819，也證實了該技術較常規超聲的優勢所在。常規超聲聯合SWE可提供定量診斷指標，能更好的用于診斷與療效評估。

本研究結果顯示SWE 技術進行嬰幼兒CMT 的診斷敏感度可達到82%，特異度可達到67.8%，說明該技術具有應用性，劉娜等[14]的研究也驗證了SWE 在CMT 診斷中的臨床價值。本組臨床上有5 例待確診嬰兒，常規超聲中兩側SCM厚度無明顯差異，但YMMean＞176kPa，將其歸為CMT，后經臨床確診為CMT。因此，常規超聲聯合SWE在診斷CMT時優于常規超聲，尤其當二維超聲表現局部增厚或攣縮不明顯時，SWE定量檢測可為CMT的診斷提供客觀依據。

本研究結果顯示治療后患兒患側SCM腫塊在6個月的隨訪評估中并未完全消失，但YMMean值明顯降低，得到有效軟化。這表明YMMean值的改變可能是預測CMT 患兒臨床結局的早期指標。在CMT 患兒治療過程中，YMMean值能及時提供SCM 的硬度動態改變情況，可在療程中實時評估治療效果，可為臨床醫生治療方式的選擇和效果評價提供可靠的參考依據。

常規超聲聯合SWE 在嬰幼兒CMT 早期診治中有重要意義，但也存在局限性：（1）SWE測量缺乏統一的測量深度，聲束與肌束夾角角度容易影響彈性測值[15]。（2）較小患兒頸部短，與探頭接觸不良，SCM 受力不均勻且肌張力不同，影響剪切波的傳播速度[16]，導致彈性結果偏差。（3）研究預后隨訪時間較短，應擴大樣本量，增加隨訪內容、時間和次數，以獲得長期數據。

表1 正常組嬰兒與CMT 組SCM 厚度及楊氏模量檢測結果比較

表2 CMT 組治療前后SCM 厚度及彈性測值比較

表3 兩名醫師對可疑CMT 患兒SCM YMMean 值獨立測量結果 例