老年髖部骨折內固定術后譫妄的危險因素分析

盛錫華，劉登輝，曹利軍，趙宏

術后譫妄（POD）是老年髖部骨折術后最常見的并發癥，發生率高達16%～62%[1]。雖然POD 通常發作后48 h 內可恢復正常，但是也可能持續存在，導致住院時間延長、費用增加，影響術后恢復和患者認知功能，增加病死率等[2]。研究認為[3]，譫妄與炎癥因子和應激反應相關蛋白有關，C-反應蛋白（CRP）是最常見的炎癥指標，是老年患者血管外科及結腸癌腹腔鏡手術術后譫妄的獨立危險因素[4]。本研究旨在分析老年髖部骨折術后發生POD的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇六醫院2016 年1月至2019 年12 月收治的髖部骨折患者。納入標準：年齡＞65 歲；確診為髖部骨折，包括粗隆下、粗隆間及股骨頸骨折；行內固定治療。排除標準：術前嚴重抑郁、癡呆、認知功能障礙；神經功能紊亂或者精神障礙；簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分＜21 分；拒絕手術或拒絕簽署手術知情同意書。81 例患者納入本研究。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均行內固定手術，為了排除麻醉對POD 的影響，麻醉操作均由同一麻醉團隊進行，選用腰硬聯合麻醉，統一麻醉用藥，術后患者統一給予氟比洛芬酯50 mg，靜滴，2 次/d，消化道潰瘍病史患者給予非甾體類消炎鎮痛藥。

1.3 觀察指標 統計患者的一般資料，包括性別、年齡、受教育程度，體質量指數（BMI），是否飲酒、抽煙，骨折類型，麻醉風險評分（ASA）。記錄術前C 反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）及白細胞計數（WBC）。記錄麻醉時間、手術時間、失血量及手術方式。術后第1 ～3 d 檢測患者CRP、ESR 及WBC。采用MCCI評估患者并發癥及身體狀態[5]。通過混亂評估法（CAM）評估POD[6]，該方法包括4 個特征：（1）意識狀態急性改變伴有波動性；（2）注意力障礙；（3）思維混亂；（4）意識水平改變。患者同時出現特征（1）和（2），單獨出現特征（3）或（4），均可診斷為POD。POD 的評估在術后前3天和第7 天的夜間進行評估[4]，1 次/d，根據CAM 評估結果，一周內至少有一次結果為陽性，則認為發生POD。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用Mann-Whitney U 檢驗或Student’s t 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher’s 確切概率法；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 81 例中24 例出現POD（POD 組），57 例未出現POD（N-POD組），POD 發生率為29.62%。POD 組年齡、MCCI 評分均高于N-POD 組（均P＜0.05）。POD 組術前MMSE 評分低于N-POD 組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 臨床因素 POD 組術前CRP 濃度、ESR 及WBC 均明顯高于N-POD 組（均P ＜0.05）。POD 組手術時間、麻醉時間及術中失血量與N-POD 組差異均無統計學意義（均P ＜0.05），但手術方式構成比差異有統計學意義（P＜0.05）。POD 組術后第2、3 天CRP 濃度均高于N-POD 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 POD 危險因素的Logistic 分析Logistic回歸分析顯示年齡，MCCI評分，術前、術后第2 及3 天CRP 濃度是發生POD 的危險因素（均P ＜0.05）。見表2。

3 討論

經歷大手術的老年患者術后容易發生POD，嚴重影響患者術后的功能康復，延長住院時間，增加醫療費用，且與術后早期病死率呈正相關。因此，通過多因素Logistic回歸分析影響老年髖部骨折手術患者發生POD 的危險因素，對于預防POD、降低術后早期病死具有重要意義。

本研究結果顯示高齡，高MCCI 評分，術前、術后第2、3 天CRP 顯著升高是老年髖部骨折患者發生POD 的危險因素。年齡越大，發生POD 的風險越高，國內外多項研究與本研究結果一致[7]。但其發病機制目前并不清楚，需要更進一步的研究。本研究中POD 組的MCCI評分明顯高于N-POD組，其原因可能是POD 組患者平均年齡高，基礎疾病多密切相關。進一步通過多因素Logistic 回歸分析發現MCCI 評分是POD 的危險因素，MCCI評分越高，發生POD的風險越高。有研究表明MCCI評分為0 分時，較輕的鎮靜水平具有保護作用，對于較高MCCI 評分的患者，即使通過降低鎮靜深度來預防POD，但其效果并不理想，其原因是MCCI 評分高的患者，基礎疾病較多，降低了通過調整鎮靜深度預防POD 的能力[2]。多因素Logistic 回歸分析發現術前、術后第2 天、術后第3 天CRP濃度是老年髖部骨折手術患者發生POD 的危險因素。CRP 濃度越高，發生POD的風險越大。然而，術前及術后CRP濃度能否作為老年手術患者發生POD的預測因素，目前仍然存在爭議。

表2 髖部骨折手術患者發生POD危險因素的Logistic 回歸分析

此研究存在一定的缺陷，首先，樣本量不足，特別是POD 患者只有24 例，需要進一步擴大樣本量證實目前的研究；第二，入組患者控制不是特別嚴格，并沒有排除患者本身就已經存在炎癥性反應，比如關節炎等無菌性炎癥，可能會影響患者術前及術后的CRP 濃度。總之，本研究認為對于高齡、術前基礎疾病較多、術前及術后CRP濃度較高的髖部骨折手術患者，需要警惕及預防POD 的發生。