含與不含硅膠墊圈一次性包皮環切縫合器在兒童包皮環切術中的應用效果比較

朱偉超，唐達星，何建華

包皮環切術是目前治療包莖及包皮過長的常見手術，一次性包皮環切縫合器行成人、兒童包皮環切術是近年國內較流行的手術方式。文獻報道其在成年人中具有手術時間短、易脫釘及術后包皮外觀美觀等優點[1]，但無法按期脫釘而需要醫生取釘。兒童因疼痛常會采用不配合動作，給醫生帶來很大的操作困難。本研究擬比較含與不含硅膠墊圈一次性包皮環切縫合器在兒童包皮環切術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年6—8 月寧波大學醫學院附屬醫院收治的包皮過長及包莖患兒268例，均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》包皮過長及包莖診斷標準[2]，所有包皮環切術均由經驗豐富的小兒泌尿外科醫師完成。排除包皮龜頭炎、瘢痕包莖、小陰莖、隱匿陰莖及尿道下裂等患者。

行包皮環切術中均使用了一次性包皮環切縫合器，其中對照組（n=98）使用不含硅膠墊圈縫合器，觀察組（n=170）使用含硅膠墊圈縫合器。對照組年齡（9.5±2.4）歲；包莖46 例，包皮過長52 例。觀察組年齡（8.7±2.5）歲；包莖83例，包皮過長87例。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 小齡或不配合兒童采用基礎麻醉，大齡兒童采用涂復方利多卡因乳膏表面麻醉，在術前45 min 左右均勻涂于包皮內外板及陰莖根部，包莖則用連接有細軟管的注射器注入包皮腔內；如單純表面麻醉效果不佳，則用1%利多卡因5 ～8 ml 分別在1 點和11 點行陰莖背神經阻滯麻醉。分離包皮內板與陰莖頭黏連，清理包皮垢，再次PVP 消毒。3把蚊式鉗分別夾住包皮遠端4、8、12點位置，包莖在12 點背側剪開包皮，置入鐘形龜頭罩，鐘罩向陰莖背側傾斜45°，均勻對稱拎起3 把蚊式鉗，2 個0 絲線環形固定包皮。檢查內外板保留的包皮長度，防止切割過短。置入縫合器套筒后擰緊旋鈕，橡皮圈環扎于陰莖根部用于短暫止血。擊發縫合器，確認完全切斷后取出鐘形罩，觀察組在硅膠墊圈上剪2～3個口，使硅膠墊圈不連貫。去除陰莖根部橡皮圈，檢查出血情況，如有較明顯出血則6 個0 可吸收線縫合。吸水敷料環形包扎，外層用自粘彈力繃帶固定。

1.3 術后護理 兩組患兒均門診留觀2h，術后第2天拆除陰莖加壓包扎，包皮切口及陰莖頭予苯扎氯銨液消毒，2 ～3 次/d。術后第5 天開始用稀釋10 倍的苯扎氯銨液浸泡包皮5 ～10 min，1 ～2 次/d，直至陰莖頭無明顯分泌物及血痂。

1.4 觀察指標 （1）術后包皮脫釘情況：脫釘時間記錄從術后即刻至全部脫落的時間。患兒分別在術后20、30、40、50、60及70d來院門診或微信復查并留存照片，記錄每例患兒縫合釘脫落個數，包皮切口皮緣是否平整。（2）拆釘時疼痛評分：拆釘前15 min 在包皮切緣均勻涂復方利多卡因乳膏，記錄能配合拆釘的患兒疼痛評分，采用數字等級評分法（NRS）[2]評價。

1.5 統計方法 數據應用SPSS20.0 軟件分析，計量數據采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫釘情況 兩組術后20 及30d 脫釘率差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后40、50、60 及70 d，觀察組脫釘率均高于對照組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 NRS評分比較 拆釘時，對照組33例患兒配合拆釘，觀察組18 例患兒配合拆釘。對照組拆釘時 NRS 評分為（4.9±2.3）分，觀察組為（2.7±2.2）分，對照組明顯高于觀察組（t=3.31，P ＜0.05）。

對照組3 例，觀察組1 例，均在拆釘過程中因仍自覺有明顯疼痛不配合拆釘，最后在強制制動下拆釘；對照組1 例數枚縫合釘嵌入皮內，行陰莖根部阻滯麻醉后順利取釘。對照組6 例，觀察組2 例，因年齡過小不能配合拆釘，在涂復方利多卡因乳膏后強制制動取釘。對照組18 例，觀察組1 例，在拆釘時發現至少1 枚縫合釘呈環形閉合而單側釘腳懸掛于皮膚竇道不能脫落的現象。

2.3 術后包皮切口皮緣 對照組發生皮膚竇道22 例（22.4%，22/98)，觀察組12 例（7.1%，12/170），差異有統計學意義（2=13.29，P ＜0.05）。

對照組2 例，觀察組1 例，出現包皮切緣局部突起合并皮膚竇道，均再次在表面麻醉后修剪皮緣及竇道。對照組20例，觀察組11 例，出現單純皮膚竇道；其中對照組9 例竇道較大，4 例竇道內見黑色污垢，均予表面麻醉后修剪竇道，其余7例為小竇道未處理；觀察組11例均為小竇道，其中2例竇道內見黑色污垢，予表面麻醉后修剪竇道，其余9 例未處理。

3 討論

多項研究表明，男性包皮環切術可以改善陰莖衛生，預防龜頭包皮炎，減少泌尿道感染[3-5]。近年來國內臨床上應用廣泛的兩種包皮環切縫合器雖有諸多優點，但術后部分病例脫釘延遲或不能脫釘還是不爭的事實[6-7]。在成人中，兩種縫合器在術后1 個月內多數能完全脫釘[8]。本研究結果顯示，兩種縫合器在術后30d脫釘率均不到50%，脫釘時間明顯長于成人，可能與兒童包皮術后創面滲出多、切口過度保護以及護理能力差有關。另外，也可能包皮環切吻合器的最初設計是應用于成人包皮環切術，兒童因為包皮較薄，釘口密合程度可能不足。羅愛平等[9]應用含有硅膠墊圈包皮縫合器術后完全脫釘時間平均32.5d，與本研究接近。但何文飛等[10]應用無硅膠墊圈包皮縫合器術后30 d僅3.66%（7/191）不能完全脫釘。出現這種結果的明顯不一致性，提示需要規范的大樣本研究。

表1 兩組術后脫釘情況比較 例（%）

本研究結果發現，術后30 d 后觀察組更容易脫釘，尤其在術后40 ～70 d，觀察組未脫釘的46 例中仍有26 例能脫釘，脫釘率達56.5%；而對照組未脫釘的42 例中僅3 例能脫釘，脫釘率僅7.1%。藺小峰等[7]結果顯示，含硅膠墊圈組在術后20 d 脫釘率達到99.11%，明顯優于不含硅膠墊圈組的89.81%。這與本研究相近，可能原因有：（1）硅膠墊圈本身具有彈性，能增加釘口的密合性。（2）手術時在硅膠墊圈上剪2 ～3 個口，隨著組織排異反應，以及衣物摩擦、外力牽拉墊圈斷端有利于脫釘。（3）硅膠墊圈能夠使數個鈦釘一起脫落，不易出現1 ～2 個縫合釘陷入皮內無法脫落。（4）不含硅膠墊圈縫合釘釘徑較寬，不能形成有效的組織切割導致脫釘困難。

兩種縫合器在術后因脫釘時間偏長或不能按期脫釘均需要拆釘，拆釘的主要原因有：（1）部分縫合釘嵌入皮下或皮內。（2）部分縫合釘呈環形閉合而單側釘腳懸掛于皮膚竇道。（3）因縫合釘長時間未見脫落，父母容易產生焦慮、恐懼心理，通常會主動要求拆釘。兩組共有57 例在表面麻醉后拆釘，由于大多患兒會抗拒拆釘，尤其是小年齡兒童甚至會出現不配合醫生拆釘而需要強制制動下拆釘。對照組拆釘時痛覺較對照組明顯，主要與對照組孤立的縫合釘直接接觸皮膚且有嵌入皮內的風險，這直接增加了拆釘時的難度與疼痛感。而觀察組釘橋位于硅膠墊圈表面，不與皮膚直接接觸，拆釘更容易且疼痛輕。另外，在術后30d后拆釘的部分病例中發現包皮切口皮緣隆起、皮膚竇道，此現象在對照組更容易出現，皮緣隆起主要由于術中縫合釘旁皮緣不齊引起，而皮膚竇道的形成與切口恢復中晚期皮下組織上皮化相關。為盡量減少上述不良影響，應用兩種縫合器時應盡量做到：（1）修剪皮緣：術中若發現縫合釘旁局部皮緣不齊、皮緣過長，應盡量修剪齊。（2）加快脫釘：包皮剝離創面涂消炎止痛類油性軟膏，有學者報道復方黃柏液有減輕包皮創面水腫、滲液作用，從而能縮短脫釘時間。另外減少使用陰莖保護罩，增加縫合釘與衣褲接觸、摩擦也有利于脫釘。（3）盡早拆釘：從本組研究觀察情況看，不含硅膠墊圈的縫合器應在術后30d內拆釘，因為余下時間再自行脫落的可能性比較小了；含硅膠墊圈縫合器可在術后40d，但不超過50d，因為這種吻合器還有較多脫釘機會。綜上所述，相較于不含硅膠墊的包皮環切吻合器，含硅膠墊圈的包皮環切縫合器因術后脫釘快、自然脫釘率高、取釘容易，更適合于兒童應用。