基于時(shí)機(jī)理論為框架構(gòu)建的護(hù)理措施在腸造口患者中的應(yīng)用效果

俞雅芬，徐佳榮，王巧娜，蔡澤君，李益萍，謝浩芬，汪慧訪，嚴(yán)志龍

作者單位： 315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

采用手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者部分需行預(yù)防性或永久性造口，術(shù)后造口將嚴(yán)重影響患者身心狀況及生活質(zhì)量。Cameron等[1]提出了時(shí)機(jī)理論，以此為框架護(hù)理即通過(guò)時(shí)機(jī)理論的5 個(gè)階段（診斷期、治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期）為患者及照顧者提供持續(xù)動(dòng)態(tài)的護(hù)理教育及干預(yù)措施，滿足患者及照顧者變化的需求。本研究擬探討基于時(shí)機(jī)理論為框架構(gòu)建的護(hù)理措施在腸造口患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年3 至2019年10 月寧波市第一醫(yī)院收治的腸道腫瘤術(shù)后腸造口患者127 例，根據(jù)護(hù)理方法的不同分為觀察組（2019 年1—10 月入院）及對(duì)照組（2018 年3—12 月入院）。對(duì)照組62 例，其中男37 例，女25 例；平均年齡（66.4±12.2）歲；術(shù)后住院時(shí)間（13.4±3.5）d。觀察組65 例，其中男37 例，女28 例；平均年齡（66.1±11.1）歲；術(shù)后住院時(shí)間（13.1±3.1）d。兩組一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)造口護(hù)理，出院后1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月各行1 次電話隨訪，總隨訪時(shí)間為3 個(gè)月。

觀察組予基于時(shí)機(jī)理論制定的護(hù)理方案進(jìn)行造口護(hù)理：（1）成立時(shí)機(jī)理論護(hù)理小組，并進(jìn)行人員培訓(xùn)。由造口專科護(hù)士負(fù)責(zé)，包括1 名主治醫(yī)師，3 名責(zé)任護(hù)士，明確分工。①造口專科護(hù)士對(duì)小組成員進(jìn)行時(shí)機(jī)理論的統(tǒng)一培訓(xùn)并執(zhí)行監(jiān)督，解決造口專業(yè)問(wèn)題和并發(fā)癥的評(píng)定。②主治醫(yī)生擔(dān)任本次造口護(hù)理的顧問(wèn)及對(duì)患者病情、治療方法的告知。③責(zé)任護(hù)士承擔(dān)全程以時(shí)機(jī)理論為框架的造口護(hù)理。所有成員在干預(yù)前均參加時(shí)機(jī)理論學(xué)習(xí)并考核，培訓(xùn)造口相關(guān)知識(shí)與護(hù)理指導(dǎo)。（2）制定干預(yù)方案，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，并咨詢3 名具有高級(jí)職稱的護(hù)理人員的意見(jiàn)，制定方案。各階段主要內(nèi)容如下：①診斷期（診斷明確至術(shù)前1 d）。主要提供疾病知識(shí)、心理護(hù)理及照顧技能支持，使角色適應(yīng)。主治醫(yī)生向患者及家屬提供疾病知識(shí)及治療信息；責(zé)任護(hù)士通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談幫助患者做好術(shù)前心理、營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉等；專科護(hù)士通過(guò)造口模型幫助患者正確認(rèn)識(shí)造口，并行術(shù)前造口定位。②治療期（手術(shù)日至出院前2 d）。主要提供快速康復(fù)、造口護(hù)理知識(shí)與情感支持。責(zé)任護(hù)士通過(guò)造口臨床路徑指導(dǎo)患者飲食、治療、康復(fù)與心理護(hù)理。專科護(hù)士幫助患者認(rèn)識(shí)自己的造口（造口位置、高度、顏色、觸感及排氣排便情況）等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)行造口擴(kuò)肛鍛煉、清理及更換造口袋操作、造口產(chǎn)品的選擇使用、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。③出院準(zhǔn)備期（出院前1 d 至出院當(dāng)天）。出院準(zhǔn)備期主要提供家庭康復(fù)、家庭支持指導(dǎo)。向患者及家屬指導(dǎo)復(fù)診流程、造口產(chǎn)品使用、造口并發(fā)癥的觀察及處理，鼓勵(lì)患者出院后在家庭系統(tǒng)支持下，進(jìn)一步康復(fù)。④調(diào)整期和適應(yīng)期（出院至出院后3 個(gè)月）。主要提供造口延續(xù)服務(wù)、自我形象完善、回歸社會(huì)指導(dǎo)。通過(guò)電話隨訪、造口病友微信交流群、造口聯(lián)誼會(huì)等多途徑幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立健康行為、回歸生活與社會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）出院時(shí)及出院后3個(gè)月觀察兩組造口并發(fā)癥情況。（2）出院時(shí)及出院后3 個(gè)月采用自我護(hù)理能力量表評(píng)分（ESCA 評(píng)分）[2]評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力，包括自我能力、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平及總分。采用Herth 希望量評(píng)分（Herth 評(píng)分）[3]評(píng)價(jià)患者希望水平，該量表由對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T）、采取積極的行動(dòng)（P）、與他人保持親密的關(guān)系（I）3 個(gè)維度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況 出院時(shí)，對(duì)照組存在刺激性皮炎11例，皮膚黏膜分離5例，造口狹窄2 例，造口出血2 例，并發(fā)癥發(fā)生率32.25%（20/62）；觀察組存在刺激性皮炎3例，皮膚黏膜分離1例，造口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.69%（5/65）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（2=12.11，P ＜0.05）。

出院3 個(gè)月，對(duì)照組存在刺激性皮炎8 例，皮膚黏膜分離3 例，造口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率19.35%（12/62）；觀察組存在刺激性皮炎1 例，皮膚黏膜分離1例，造口狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.61%（3/65）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（2=6.61，P ＜0.05）。

2.2 ESCA 評(píng)分比較 出院時(shí)及出院3個(gè)月兩組ESCA評(píng)分中自我能力、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平及總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 Herth 評(píng)分比較 出院時(shí)及出院3個(gè)月兩組Herth 評(píng)分中T、P、I 及總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)及出院3個(gè)月，觀察組ESCA 評(píng)分中自我能力、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平及總分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），Herth評(píng)分中T、P、I 及總分均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。運(yùn)用時(shí)機(jī)理論深入挖掘患者及照顧者在診斷、治療、出院準(zhǔn)備、調(diào)整和適應(yīng)期各個(gè)階段的需求，動(dòng)態(tài)提供連續(xù)性的護(hù)理。在患者診斷、治療、出院準(zhǔn)備期，應(yīng)用造口護(hù)理臨床路徑，彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理方式存在的實(shí)踐性漏洞，使護(hù)理工作更加有計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性，有條不紊，對(duì)患者及照顧者的健康教育更加系統(tǒng)規(guī)范，這與范婧慧等[4]分析的結(jié)論一致。在時(shí)機(jī)理論中，分析患者各個(gè)時(shí)期出現(xiàn)的心理需求，個(gè)體化實(shí)施不同的護(hù)理，同時(shí)也注重患者照顧者的指導(dǎo)與教育，幫助建立良好的家庭支持系統(tǒng)，幫助患者盡早掌握造口護(hù)理能力，鼓勵(lì)和肯定每一次康復(fù)進(jìn)步，提升心理調(diào)適能力，幫助患者樹(shù)立康復(fù)的信心，最終使患者對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)能采取積極態(tài)度，并付諸積極的行動(dòng)，提高日常生活能力及自我形象的完善，能與他人保持親密的關(guān)系，回歸社會(huì)[5]。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)及出院3個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P ＜0.05）。觀察組把照顧者也作為健康教育的對(duì)象，指導(dǎo)照顧者進(jìn)行造口的護(hù)理，提供造口護(hù)理方法及并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)，形成良好家庭支持系統(tǒng)。在出院準(zhǔn)備期、調(diào)整適應(yīng)期，患者及照顧者會(huì)對(duì)造口護(hù)理缺乏自信，在提升護(hù)理能力后，造口并發(fā)癥隨之減少[6]。綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的護(hù)理措施可以為患者及照顧者提供多維度持續(xù)動(dòng)態(tài)精細(xì)的健康教育，幫助患者提升自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥，提高希望水平，值得臨床推廣。

表1 兩組ESCA 評(píng)分比較 分