可透視定位板輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折的效果分析

徐升，方靈高，徐禮華

作者單位： 324200 浙江省常山，常山縣人民醫院

胸腰段骨折（TF）多由外界暴力造成，如交通事故、高處墜落等，發生率占脊柱骨折的70%以上[1]。若未得到及時治療或治療不當會出現較多后遺癥，如慢性疼痛、駝背等。隨著微創理念及醫療技術的發展，微創經皮椎弓根螺釘內固定逐步應用于脊柱骨折治療之中，具有創傷小、出血少以及術后康復快等優點[2]。近年來，可透視定位板經皮椎弓根螺釘內固定技術的出現給TF 治療帶來新的觀念，本研究探討可透視定位板輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年4 月至2020 年5 月浙江省常山縣人民醫院收治的TF患者100 例，經X線片、CT、MRI等影像學檢查確診，AO 分型[3]A ～C 型。根據術式不同分為傳統切開椎弓根螺釘內固定治療（對照組，55 例）和接受可透視定位板輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療組（研究組，45例）。研究組男25例，女20例；年齡（42.7±5.5）歲；受傷至手術時間（3.86±1.32）d；體質量指數（BMI）（22.56±1.95）kg/m2；其中T11骨折10例，T12骨折18例，L1骨折12例，L2骨折5例；致傷原因為交通事故21例，高處墜傷14例，摔傷10例。對照組男31 例，女24例；年齡（43.2±5.4）歲；受傷至手術時間（3.73±1.25）d；BMI（22.51±1.83）kg/m2；其中T11骨折11例，T12骨折23例，L1骨折14例，L2骨折7例；致傷原因為交通事故26 例，高處墜傷17 例，摔傷12 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 研究組行可透視定位板輔助下經皮椎弓根螺釘技術治療。患者術前墊高腰背，依靠體位進行初次間接復位。全身麻醉后取俯臥位，懸空胸腹部。可透視定位板透視確認并標記后正中線進針點，標記每個置釘點的3 點鐘或者9 點鐘位置，常規消毒鋪巾，沿置釘點縱向做1.5 ～2 cm小切口，并置入Jamshidi針，注意穿刺針應靠近椎弓根外側部分。在前后位透視下進針2 cm，檢查確認其未穿過椎弓根皮質，針尖遠離椎弓根內緣。導針插入Jamshidi 針中并移除Jamshidi 針，全部導針置入并通過前后位透視確認，再通過側位透視確認所有導針均經過椎體的后壁而未進入椎管，并在側位透視下對導針進行微調，椎弓根釘的長度通過術前及術中的影像進行確定。擰入椎弓根釘后移除導針，將固定棒經皮下肌肉置入椎弓根螺釘尾槽，置入螺釘尾帽并鎖緊，固定傷椎，最后縫合傷口。對照組行傳統切開椎弓根螺釘內固定治療。全身麻醉后取俯臥位，懸空胸腹部，C 型臂X 線透視機定位傷椎。常規消毒鋪巾，以傷椎為中心，取后正中入路做一切口，逐層切開至胸背筋膜層，沿棘突兩側鈍性分離椎旁肌以顯露椎板、相鄰上下椎的關節突和橫突基底部，使用“人”字嵴頂點法在傷椎及相鄰上下椎置入椎弓根螺釘，經肌間隙將已預彎矯形固定棒與椎弓根螺釘臨時固定撐開復位，側位透視檢查傷椎復位情況，滿意后放入螺釘尾帽并鎖緊，沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。兩組術后觀察切口情況，予抗生素24 h，在支具保護下活動，佩戴支具3 個月，隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 于術前、術后3 d 及術后6 個月使用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度。于術前、術后3 d 及術后6個月測量兩組椎體前緣高度、后凸Cobb角。于術前、術后3 d 及術后6 個月采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）[4]評估患者腰背功能。于術后3 d 評估椎弓根螺釘置入準確性[5]：椎弓根螺釘位于椎弓根內，為Ⅰ級；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且＜2 mm，為Ⅱ級；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且≤4 mm，為Ⅲ級；椎弓根螺釘穿破椎弓根，且＞4 mm，為IV 級。置釘準確率=（I 級置釘數量/總置釘數量）×100%。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用t 檢驗，多組比較采用重復測量的方差分析；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、切口長度、下床活動及住院時間差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組椎弓根螺釘置入準確性比較

研究組共置入232 枚螺釘，對照組置入284 枚螺釘，研究組置釘準確率高于對照組（2=5.729，P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組VAS評分比較 兩組術后3d、6 個月VAS 評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組影像學結果比較 兩組術后3d、6 個月椎體前緣高度、后凸Cobb 角均較術前改善，但兩組差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表4。

2.5 兩組腰背功能障礙情況比較 兩組術后3 d、6 個月ODI評分差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表5。

3 討論

傳統經后路開放復位內固定術仍是治療TF 的常用方法，療效確切，但對患者創傷大，術中需廣泛剝離椎旁肌并牽拉軟組織，術中出血多，患者術后恢復慢，且術后可能出現瘢痕而減弱肌肉的收縮功能，致使肌肉發生廢用性萎縮而出現腰背慢性疼痛，同時也會對腰椎后方穩定結構產生影響[6]。目前微創經皮椎弓根螺釘內固定術越來越受臨床醫生及患者青睞。本文研究組術中出血量、術后下床活動時間及住院時間均顯著優于對照組，證實了上述觀點。但值得注意的是，當患者椎弓根存在變異或者施術者對椎弓根的解剖結構未充分了解認識，則有可能造成置入的螺釘位置發生偏差，嚴重者甚至會導致神經損傷。本研究中術后1 ～3d采用CT掃描檢查患者椎弓根螺釘置入位置情況，發現研究組置釘準確率顯著高于對照組，這說明可透視定位板對患者椎弓根的定位效果更好，能輔助施術者更加準確的置入螺釘。

表1 兩組一般手術情況比較

表2 兩組椎弓根螺釘置入準確性比較 例（%）

表3 兩組術后VAS 評分比較 分

表4 兩組影像學結果比較

表5 兩組ODI 評分比較

本文術后3 d、6 個月研究組VAS評分低于對照組，說明研究組治療方法可有效降低患者術后疼痛，由于微創手術切口小、手術范圍小，避免了傳統切開復位術對椎旁肌及軟組織廣泛的剝離牽拉，術中長時間擠壓及牽拉導致術后肌纖維水腫和瘢痕化，肌肉缺血及壞死而使肌肉功能降低，減少醫源性損傷，進而降低術后疼痛。兩組術后3 d 椎體前緣高度顯著增大而Cobb角顯著減小，且術后6 個月兩組均存在輕微丟失，這說明微創手術在減輕患者損傷的同時，也能達到與傳統開放手術一樣的治療效果。兩組術后3 d、6 個月ODI評分差異均有統計學意義，這說明研究組治療方法更有助于促進術后患者腰背功能的恢復。可能是因為研究組手術范圍及創傷小，定位準確，無需剝離椎旁肌，盡量減少腰背部肌肉軟組織的損傷，也不會損傷脊神經后支造成肌肉運動功能喪失，且固定堅強，利于術后患者康復[7]。