經皮肝膽道鏡取石術治療復發性肝內外膽管結石的療效分析

張四海，劉圣鳳，孫菊華

作者單位： 315121 寧波，寧波市鄞州區第二醫院（張四海、劉圣鳳）；安徽省望江縣中醫院（孫菊華）

肝內外膽管結石是肝膽外科常見病、多發病，占膽石癥的9.2%～14.3%[1]。目前臨床上多采用手術治療，但無論是傳統開放手術還是腹腔鏡手術，術后復發率均較高，需要多次手術。隨著醫療技術的不斷改進和提高，經皮肝膽道鏡（PTCS）取石術在臨床得到廣泛應用，越來越受臨床重視。本文擬探討PTCS 取石術治療復發性肝內外膽管結石的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年12 月寧波市鄞州區第二醫院收治的膽石癥術后復發性肝內外膽管結石患者40 例，納入標準：（1）既往≥1 次膽石癥手術病史，術前彩超評估肝內膽管擴張≥6 mm；（2）術前經彩超及磁共振檢查確診為膽石癥術后復發；（3）心、肺、肝及腎功能好；（4）排除首次膽石癥手術、不能耐受手術、先天性膽管擴張及壺腹部周圍癌患者。

采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各20 例。觀察組男9 例，女11 例；平均年齡（51.2±5.6）歲。對照組男8 例，女12 例，平均年齡（52.6±5.1）歲。兩組一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組行PTCS 取石術：在全身麻醉超聲定位下選取合適的擴張膽管及穿刺點經皮經肝穿刺，經PTCD 管將導絲置入肝內膽管或膽總管，拔除PTCD 管，一期使用經皮經肝擴張套件（經皮腎鏡套管組件）逐級擴張竇道，更換鞘管時必須在超聲“直視”下確保每次擴張套管準確進入肝內膽管，未傷及重要血管。當擴張至F18 或F20 鞘管后，拔除內芯，留置外鞘管防止穿刺道出血，再經鞘管插入電子膽道鏡觀察肝內膽管情況，小結石予以灌注0.9%氯化鈉注射液經穿刺鞘沖出。自擴張留置外鞘管置入F18引流管支撐和引流，待2 ～4 周后竇道成熟再行PTCS 取石或鈥激光碎石取石術。對照組行腹腔鏡膽總管切開或肝葉切除+膽道鏡探查取石+膽總管T 管引流術。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、住院時間、術后膽漏及術后膽道出血等指標。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 19.0 軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中出血量、手術時間及住院時間均小于對照組（均P＜0.05），見表1。觀察組發生膽道出血1 例；對照組發生膽漏5 例，膽道出血1 例；兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=4.32，P＜0.05）。

3 討論

肝內外膽管結石好發于東南亞國家人群，少見于西方國家，在我國發病率高達10%[2]。到目前為止，該疾病的治療仍然以外科手術為主，但無論是傳統的開腹手術還是腹腔鏡手術，術后復發率均高，術后3 個月復發率達4.2%～40.0%[3]。對于肝內外膽管結石術后復發患者再手術時，由于正常解剖結構的改變、腹腔黏連等容易導致術中大出血和周圍臟器的損傷，手術風險及手術難度加大。

表1 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較

采用PTCS取石術治療肝內外膽管結石術后復發，患者接受度較高。目前臨床上PTCS 有“一步”和“二步”造瘺法，既往PTCS“一步”造瘺應用硬質膽道鏡取石，易導致肝臟、膽道出血，膽道損傷等，報道顯示嚴重并發癥發生率高達22%，死亡率達8%[4]。隨著“二步”造瘺法、電子膽道鏡的應用，以上并發癥風險大大降低，手術安全性也明顯提高。有文獻報道PTCS 治療膽總管結石的清除率可達100%，肝內膽管結石的清除率在76.8%～98.5%[5]。

目前PTCS“二步”造瘺法作為較理想的手術方式[6]，第一步在超聲引導穿刺時，因超聲實時監控下避免穿刺肝臟血管，一般不會引起肝臟大出血。二期通過成熟竇道取石效率提高，取石過程中引起的膽道出血及膽漏的概率大大減少。本研究中觀察組出現1 例膽道出血，主要是因為在超聲引導下穿刺時膽管壁血管出血所致，術中置入引流管壓迫止血，未行手術止血。對照組在復發性膽道結石再手術時需要分離腹腔黏連，辨認肝外膽道、血管，手術中容易引起胃腸道、血管、膽道副損傷的發生，手術風險高、難度大。即使是經驗豐富的腹腔鏡外科醫師也會因黏連無法分離、出血等而中轉開放手術。特別是既往因肝內膽管結石行肝部分切除患者，再次行腹腔鏡手術時技術難度、手術創傷更大，且結石難以取盡，往往需要中轉開腹手術。本研究中觀察組行PTCS取石無需進入腹腔，最大程度上避免以上風險，甚至部分患者可以在局部麻醉下進行，更具有微創優勢。

肝內不同部位的膽管結石可以采取不同部位穿刺“二步”造瘺取石，對于難以取出的結石采取鈥激光碎石，從而達到取盡結石目的。盡管采取“二步”造瘺法取石，部分患者仍需要多次取石，但對于成熟竇道行膽道鏡取石時可在局部麻醉下行日間手術。本研究結果表明，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間明顯優于對照組（均P ＜0.05）。綜上所述，PTCS膽道鏡取石治療復發性肝內外膽管結石具有安全、有效及微創的特點，值得臨床推廣。