不同部位皮瓣的修復效果研究

豆倩影

(南陽市中心醫院整形外科，河南 南陽 473000)

近年來隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，國內汽車保有量呈幾何級上升的趨勢，交通事故的發生率也隨之明顯上升[1]。交通意外損傷中四肢創傷為常見，交通意外所引起的創面為高能量創傷，在創傷早期創面界限不清，創傷引起大面積的皮膚軟組織受損，同時還可能累及神經、血管、肌腱，若得不到有效的修復可引起四肢嚴重感染，外觀缺陷及功能障礙，嚴重者甚至需截肢，給患者身心造成嚴重的損傷[2-3]。相關研究結果顯示[4]：游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側皮瓣均可用于四肢創面的修復，但關于兩種皮瓣修復效果方面的比較研究較少。本研究旨在通過對比游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側皮瓣對交通意外致四肢創面的修復效果，以期為此類患者修復方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年8月在我院行皮瓣修復治療的交通意外創傷致四肢創傷患者78例進行研究。納入標準：①年齡18～60歲，男女不限；②四肢創面缺損伴肌腱、骨骼外露或缺損；③缺損面積在7cm×15cm以內；④神志清醒，可配合進行相關治療；⑤患者已獲知情同意。排除標準：①非交通意外損傷所引起的四肢創傷；②2處以上缺損的患者；③合并惡性腫瘤者；④合并心肝腎等重要臟器疾病者。采用隨機數字表法將患者分為2組，每組各39例。其中對照組男25例，女14例；年齡19～56歲，平均(32.18±6.11)歲；缺損部位：足踝及足背10例，小腿16例，上肢13例；缺損面積42～184cm2，平均(96.28±18.52)cm2。觀察組男23例，女16例；年齡18～54歲，平均(32.95±6.03)歲；缺損部位：足踝及足背12例，小腿15例，上肢12例；缺損面積40～182cm2，平均(97.03±19.11)cm2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

患者均在一期清創術后5～10d進行皮瓣修復手術。

對照組行股前外側皮瓣修復，具體操作：①皮瓣設計及切?。阂朗軈^缺損大小、形狀設計紙質模型，以彩色多普勒探測儀在髂前上棘至髕骨外上角連線中點對旋股外側動脈穿支穿出點進行探測，并以此中點放置紙模型，將紙模型外緣增加1cm描繪于皮瓣處。先切開皮瓣外側緣于深筋膜層尋找第一肌皮動脈穿刺，分離股直肌及股外側肌，游離旋股外側動脈降支，間斷縫合并固定皮瓣下組織，需攜帶筋膜者將闊筋膜一并切取，將不必要的血管分支結扎，斷締游離皮瓣至受區，肌腱重建后對血管進行吻合，若創面受損嚴重，無可利用血管則以對側肢體血管為皮瓣提供血供。②術后處理：術后給予常規抗凝、預防血管痙攣、預防感染及鎮痛，視患者病情補充血容量，持續燈烤保暖1周，及時更換敷料，注意采用疏松包扎以免血管蒂受壓。

觀察組行游離胸背動脈穿支皮瓣修復，以彩色多普勒超聲血流儀對患者胸背動脈穿支走行及位置進行確定，根據缺損部位大小及形狀制作紙質模型，以胸背動脈穿出點為中心放置紙模型，將紙模型外緣增加1cm描繪于皮瓣處。先切開皮瓣前緣，在深筋膜淺面分離皮瓣，確認穿支后切開后側緣。切開深筋膜找到胸背動脈外側支，分離并保護胸背神經及胸背血管主干，視皮瓣大小保留1～3支肌皮血管穿支，以遠景結合法解剖皮瓣血管蒂，結扎不必要的血管分支，斷締游離皮瓣至受區，顯微鏡下將胸背血管與受區進行吻合，皮瓣下低位放置引流管，供區切口徹底止血后進行間斷縫合，術后處理同對照組。

1.3 評價指標

比較兩組臨床療效、手術一般情況、皮瓣血運、皮瓣彈性、供區3個月愈合率、皮瓣3個月存活率。①療效評價標準[5]：顯效：術后軟組織修復較好，6個月后功能基本恢復；有效：修復后軟組織修復較好，6個月后功能恢復一般；無效：軟組織修復不良，6個月后功能恢復不佳。②手術一般情況：記錄兩組患者手術時間、術中出血量。③皮瓣血運：術后3個月采用毛細血管充盈試驗對皮瓣毛細血管充盈情況進行判斷。以棉簽輕壓皮瓣，立即松開后以秒表計算觀察毛細血管充盈時間，1～2s恢復正常為3分，2～5s恢復為2分，>5s恢復為1分[6]。④皮瓣彈性：術后3個月對患者皮瓣彈性進行評價，以棉簽輕壓皮瓣5s后立即松開，皮瓣恢復時間≤2s計為3分，3～5s恢復計為2分，>5s恢復計1分[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料以t檢驗，計數資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為94.87%，與對照組的84.62%差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術一般情況比較

觀察組術中出血量較對照組更少，但觀察組手術時間較對照組更長(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術一般情況比較

2.3 兩組患者皮瓣血運、彈性比較

觀察組患者皮瓣血運、彈性得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者皮瓣血運、皮瓣彈性比較分)

2.4 兩組患者供區3個月愈合率、皮瓣存活率比較

對照組患者供區3個月愈合率、皮瓣存活率分別為89.74%(35/39)、94.87%(37/39)，與觀察組的94.87%(37/39)、97.44%(38/39)差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

四肢是交通意外創傷的高發區域，在治療過程中易受到供區限制，致足踝、手指等部位的修復存在較大的問題[8]。游離皮瓣修復是目前臨床上常用的修復方式之一，游離皮瓣療法存在的主要問題是醫師的操作水平、設備的精準度及皮瓣的選擇，且常存在手術時間長、損傷區供血不足等問題[9]。尤其是損傷較嚴重者，術后患者易出現血管危象而影響皮瓣的成活率；部分皮瓣受體位影響較大，部分患者通常需要進行二次手術，加重患者及其家庭負擔，同時也降低了其對手術的耐受度，因此，對比不同皮瓣對四肢創面修復效果具有重要意義。

游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側皮瓣為近年臨床常用的四肢創面修復供區。股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側皮瓣，該皮瓣在20世紀80年代由我國學者羅力生所提出，因該皮瓣供區隱蔽、血管蒂位置相對穩定、血管蒂長管徑粗、對肢體功能無影響的優勢而被廣泛用于多種創面及畸形的修復，有“萬用皮瓣”的美稱[10]。本研究結果顯示：觀察組患者總有效率為94.87%，與對照組的84.62%差異無統計學意義(P>0.05)，與其他研究結果相一致[11]。胸背動脈穿支皮瓣是由背闊肌皮瓣發展而來，該皮瓣以胸背動脈肌皮穿支為血管蒂，不連帶肌肉切取皮瓣，形成穿支皮瓣，通過吻合游離移植可取得成功，同時可擴大適應證范圍。

進一步對兩組患者手術一般情況比較顯示：觀察組術中出血量較對照組更少，但觀察組手術時間較對照組更長(P均<0.05)，可能與胸背動脈穿支皮瓣的穿支穿出部位隨肩關節位置而變化，動脈穿支較為細小，在分離過程中需要耗費較長的時間，加上術中供區與受區不能同時手術，術中患者需要變換體位因而延長了手術時間。在胸背動脈穿支皮瓣時深筋膜找到肌皮穿支后需仔細進行逆行解剖，此過程為手術成功的關鍵，解剖過程可帶少量肌袖減少對穿支血管損傷，降低術中出血量[12]。進一步對皮瓣血運及彈性比較顯示：觀察組患者皮瓣血運、彈性得分均高于對照組(P<0.05)，可能與胸背動脈穿支皮瓣皮膚較薄、質地相對柔軟，而股前外側皮瓣相對較為臃腫，尤其是肥胖患者實施股前外側穿支皮瓣移植可致受區臃腫及供區出現凹陷而需行二期修復。同時股前外側穿支皮瓣修復時可偶遇旋股外側動脈降支異位，因缺少穿支血管或皮支血管細小的原因可能會影響移植后皮瓣血運，甚至因此而放棄游離股前外側皮瓣手術[13]。

雖然游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側皮瓣相比具有上述優勢，但臨床上操作時應注意以下幾方面[14-15]：①皮瓣切時供區寬度在10cm以下者可直接縫合，若寬度超過上述范圍應避免勉強縫合，否則可能因張力過大而致皮膚壞死，出現明顯的瘢痕，同時還可造成患者呼吸困難；對于女性還可能引起乳頭移位而影響美觀。②術中將胸背降支伴行胸背神經分支分出并切斷，保留胸背神經的主干及橫支以避免對背闊肌功能與外形的影響。③胸背動脈穿支部位隨肩關節移動而改變，術前在體位確定后應再次以多普勒血流儀檢測定位。

綜上所述，游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側皮瓣對交通意外致四肢創面修復均有較好療效，但游離胸背動脈穿支皮瓣術中出血量更少，皮瓣血運、皮瓣彈性均優于股前外側皮瓣，在臨床中可酌情考慮采用何種術式。