Bair-Hugger升溫系統實施間斷熱療在低體重先天性心臟病手術患兒壓瘡預防中的應用

宋海娟，謝 慶，陳曉霞，劉小民，孟擎擎，彭勤寶，成健龍

(廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 廣東廣州510080)

手術患者作為壓瘡發生的高危人群，發生率為5%～53.4%。美國手術室護士協會(AORN)調查結果顯示，術中壓瘡的發生與手術時間、手術體位、患者年齡、低體溫等因素有關，術中低體溫是最常見可被預防的并發癥，積極預防可有效降低壓瘡發生率[1]。據相關研究[2]報道心臟手術患兒壓瘡發生率為16.9%，由于嬰兒體溫調節中樞發育不全，有效調節和保持恒溫能力差，在手術期間發生低體溫的概率較高，低體重嬰兒術中溫度管理一直是手術室護理中的難點。心臟手術中溫度管理的護理配合均基于體外循環的溫度變化規律及嬰兒特殊的生理基礎。有研究顯示，采用Bair-Hugger升溫系統保溫措施可減少心臟手術患者術中體溫波動[3-5]，但針對低體重嬰兒體外循環手術復溫及保溫期間實施間斷熱療，觀察不同復溫溫度對其術中壓瘡影響的相關研究比較少見。本研究應用配有充氣式變溫毯的Bair-Hugger升溫系統實施間斷熱療，與常規持續復溫方法對比，觀察其對低體重先天性心臟病手術患兒在體外循環手術中壓瘡的預防效果，證實其安全性和有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～8月31日先天性心臟病手術風險分級評分(RACHS)2～3分的手術患兒121例，均在全麻體外循環下完成先心病矯治手術。入選標準：①年齡≤1周歲，體質量5～10 kg；②初次行簡單先心病手術治療，非罕見病例或新開展術式；③擇期手術，預計手術時間≥2 h，術后住院時間≥6 d；患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①術前血流動力學不穩定，心功能Ⅳ級以上的危重癥患兒；②術前明確感染，已有心力衰竭癥狀并上呼吸機維持；③重度營養不良或水腫；④術前皮膚破損或因尿布疹導致會陰、肛周潮紅。按干預方法不同分為觀察組60例和對照組61例。觀察組男36例、女24例，年齡(7.78±3.34)歲；體重(7.10±1.28)kg；Braden壓瘡評估量表評分(12.35±1.44)分。對照組男40例、女21例，年齡(8.67±8.89)歲；體重(7.34±1.61)kg；Braden壓瘡評估量表評分(12.15±1.38)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 參研人員由固定的心血管外科醫生、麻醉醫生、體外循環灌注師團隊、手術室護理團隊及ICU監護室團隊共同組成。采用多媒體講解、現場操作示范對手術室護理人員進行統一、專業化培訓,針對Bair-Hugger升溫系統、充氣式變溫毯使用方法、數據收集方法的掌握情況進行考核評價，均考核合格。兩組手術患兒入手術間前，將室溫調至25 ℃，把溫控墊放置在手術床的床單及硅膠體位墊下，檢查連接體外循環水箱的完好性，水溫設置39 ℃，在手術床上鋪好充氣式變溫毯，將其與Bair-Hugger升溫系統連接完畢，并開啟升溫系統確認其功能良好，將溫度設置為38 ℃。兩組患兒入手術間后均給予保暖、皮膚護理措施，在完成麻醉及留置管道工作后，均從鼻腔插入鼻溫監測探頭，長度為鼻尖至耳垂的距離，將肛溫監測探頭插入肛門內2～3 cm，手術過程中實時監測鼻咽溫及直腸溫的變化。手術開始時關閉升溫系統，降低室溫至20 ℃，體外循環水箱開始降溫過程。當手術操作完畢后開始血流復溫，通過調節循環水箱溫度進行溫控墊逐步復溫至鼻咽溫≥35 ℃，直腸溫≥33 ℃并完成剩余操作，階梯性調節手術間溫度，控制在25 ℃。打開Bair-Hugger升溫系統開始復溫及保溫。觀察組以3 min為區間分別使用38 ℃及43 ℃交替充氣式升溫至手術結束。對照組全程使用38 ℃充氣式升溫。

1.3 評價指標 ①比較兩組時間指標，包括手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、體外循環復溫時間、術后呼吸機支持時間、清醒時間、ICU停留時間等。②比較兩組各時間點體溫，包括術中最低直腸溫、停止循環時鼻咽溫、停止循環時直腸溫、手術結束時鼻咽溫、手術結束時直腸溫、入ICU即刻直腸溫、入室后6 h直腸溫。③比較兩組壓瘡發生情況。觀察皮膚情況，觀察期為3 d，觀察時間分別為手術結束時及術后1、2、3 d。2012年意大利學者Bulfone等關于術中發生壓瘡的時間進行一項前瞻性研究顯示術中壓瘡主要發生在術后第3天[6]。國內文獻報道顯示壓瘡主要發生在術后1～3 d[7]。美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)對壓力性損傷(壓瘡)的分期標準進行闡明，分為Ⅰ～IV期、不明確分期及可疑深部組織損傷[8]。壓力性損傷發生率(%)=干預期間發生的例數/入組總例數×100%；壓力性損傷分期發生率(%)=干預期間發生的分期例數/入組總例數×100%。皮膚發生壓瘡部位評估：兩組手術患兒均取仰臥位，于平兩側肩胛骨處放置體位墊將胸部抬高約30°，身體在床墊上的受力面積減少，其主要受力點為枕部、肩胛部、骶尾部等部位[9]，以上部位均為骨隆突出處或肌肉、脂肪組織較薄部位，因此長時間受壓容易發生壓瘡[10]。

2 結果

2.1 兩組時間指標比較 見表1。

表1 兩組時間指標比較

2.2 兩組各時間點體溫比較 見表2。

表2 兩組各時間點體溫比較

2.3 兩組壓瘡發生情況比較 觀察組發生1例Ⅰ期壓瘡：位于骶尾部，面積2 cm×3 cm。對照組發生7例Ⅰ期壓瘡，1例Ⅱ期壓瘡。7例Ⅰ期壓瘡：枕后3例，面積1.5 cm×2 cm、2 cm×3 cm、2.5 cm×1.5 cm；肩胛部2例，面積1.5 cm×2 cm、1 cm×1.5 cm；骶尾部2例，面積1 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm，均為局部皮膚發紅，壓之不褪色。1例II期壓瘡發生于骶尾部，面積1.6 cm×0.8 cm，有兩處完整的血清性水泡。觀察組壓瘡發生率低于對照組(χ2=4.008，P=0.045)。兩組壓瘡均發生于手術結束時，8例Ⅰ期壓瘡于術后第1天均消退；1例Ⅱ期壓瘡于術后第2天水泡逐步結痂好轉。兩組術后3 d內均無新發壓瘡。

3 討論

3.1 低體溫對體外循環手術中壓瘡發生的影響分析 體外循環手術中發生低體溫與手術室相對低溫的環境及使用麻醉藥物誘導有關。體外循環在心內手術操作過程中，需要保證全身組織器官的供血、供氧，使機體內環境基本保持生理狀態，避免或減輕重要組織器官發生功能性或器質性損害，再加上為了提高灌注的安全性，體外循環要在低溫下運行[11]。但由于低體溫可直接損害機體免疫功能，減少皮膚組織的供血、供氧，導致皮膚和肌肉的缺血、缺氧性損傷，產生可逆性或不可逆性細胞和微血管損傷，而成為增加壓瘡發生率的重要原因[12]。

3.2 實施間斷熱療對術中復溫及保溫效果的安全與有效性分析 嬰兒體溫調節功能不完善，體溫變化大，危險性高，避免發生術后低體溫并發癥，維持最佳肛溫(36.9～37.5 ℃)，一直是嬰兒手術護理中的難點。在嬰幼兒手術中應用Bair-Hugger升溫系統及充氣式變溫毯不僅操作方便安全，而且達到可靠、準確地保溫效果。由于低體重嬰兒在體外循環手術中對體溫的敏感性要求較高，因此常規采取鼻咽溫和肛溫的實時監測，鼻咽溫接近大腦溫度(身體上半部溫度)，肛溫反映直腸溫度(身體下半身溫度)。當心內手術操作完畢后開始血流復溫，當循環血流復溫至肛溫35 ℃，體外循環才能停機。在復溫過程中要求循環水箱溫度與血液溫度溫差<10 ℃，上半身溫度(鼻咽溫)和下半身溫度(直腸溫)復溫均勻[13]。由于鼻咽溫比較敏感，溫度上升快，肛溫上升慢，使用Bair-Hugger升溫系統，采取充氣升溫療法，在患兒身體表面形成有效的隔熱層，可減少機體有效輻射面積。由于充氣氣體具有一定熱量，可以通過外周供給機體熱量，有助于體表溫度升高，擴張外周血管，加速末梢循環，從而升高外周血溫，有效縮小組織溫差，實現均勻升溫[14]。本研究結果顯示，兩組手術患兒均未發生低體溫(體溫<36 ℃)、術后發熱、感染、神經系統等并發癥，從而證實以3 min為區間使用38 ℃及43 ℃交替充氣式升溫這一間斷熱療技術的安全性；通過比較手術結束、入ICU監護室即刻及入室后6 h這3個時間點中鼻咽溫、直腸溫情況，觀察組的溫度高于對照組(P<0.05)，并且復溫所需時間短于對照組(P<0.05)，進一步說明該技術的有效性[15]。

3.3 實施間斷熱療可降低術中壓瘡發生率 2014版美國壓瘡咨詢委員會《壓瘡預防快速參考指南》中提出改變外在因素(皮膚表面或其周圍環境)作為預防壓瘡的新方法。有文獻報道關于體溫對壓瘡的影響，Fred等[16]研究表明，體溫每降低0.6 ℃，壓瘡發生率提高20.2%。由于低體重嬰兒體表面積相對較大，皮下脂肪薄弱，血管豐富，容易散熱導致體溫偏低，加之體外循環手術要求術中降溫，大大增加了發生壓瘡的危險[17]。本研究使用Bair-Hugger升溫系統通過熱對流，達到安全、有效地復溫及保溫效果。手術患兒的熱量散失主要通過輻射和對流這兩種作用進行，實驗組實施間斷熱療既能通過屏蔽輻射作用減少機體散熱，又能持續對外周皮膚產生溫暖氣流，從而達到升溫效果。為了避免溫度設為43 ℃長時間使用燙傷患兒，以3 min為區間，設定38 ℃間斷、交替使用。Bair-Hugger升溫系統[18]在出風口處裝有溫度傳感器，當采用間斷熱療技術時，其可以確保精準的氣流溫度，出風量較大，提供更高效的熱傳遞，根據鼻咽溫和肛溫的實時監測，動態的調整溫度設置，有助于達到復溫平衡，維持正常體溫。該技術具有使全身溫度升高迅速、均勻、有效、安全等特點，通過增強機體免疫功能，舒張外周血管，促進外周皮膚組織的供血供氧，從而降低壓瘡發生率[19-20]。

本研究結果證實，Bair-Hugger升溫系統應用于低體重嬰兒體外循環手術中實施間斷熱療的安全性和有效性，值得推廣使用。雖然可預防術中低體溫，減少護理并發癥和降低術中壓瘡的發生率，但觀察組仍發生1例骶尾部壓瘡，關于如何避免發生此類情況，還需進一步研究觀察，為杜絕患兒心臟手術壓瘡發生提供科學依據。本研究由于入組樣本量有限，治療方式為簡單先心病手術，相對手術時間縮短，可能對結果的分析與判斷有所影響，下一步計劃擴大樣本收集范圍，從簡單術式擴展到復雜畸形矯治，探究實施間斷熱療預防低體重嬰兒深低溫停循環手術中壓瘡的效果。