COOK球囊加力助產術在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用

樊紅娟，倪 明,夏微娜

(湖北省婦幼保健院 湖北武漢430070)

隨著二孩政策的進一步開放，既往存在剖宮產史的孕產婦再次妊娠[1]。同時人們對自然分娩的優勢認識逐年加深，對于剖宮產再次妊娠女性在保證經陰道分娩避免子宮破裂風險的前提下，應主張采用自然分娩[2]。自然分娩與剖宮產相比，能夠有效減少失血、輸血、感染、新生兒肺炎、感覺統合失調等母嬰并發癥[3]。因此，越來越多的孕產婦期望通過自然分娩實現孕育新生命的目的，這其中也包括既往存在剖宮產史的孕產婦[4]。研究證實，COOK宮頸成熟球囊有助于促進既往子宮下段剖宮產史孕婦的宮頸成熟及引產安全[5]。我院采用COOK球囊加力助產術，將COOK球囊在原有的氣囊加力助產的基礎上進行改良，探尋更為安全的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月1日～2019年9月30日我院婦產科86例孕產婦。納入標準：既往僅存在1次子宮下段橫切口剖宮產手術；術后切口愈合良好；經超聲檢查確定產婦無自然順產禁忌證，如切口部位妊娠、胎盤前置；孕產婦及家屬自愿參加本研究并已知曉再次剖宮產及剖宮產陰道分娩的相關風險，且簽署知情同意書。排除標準：跨恥征陽性；妊娠高血壓、妊娠糖尿病等妊娠合并癥患者；經超聲檢查子宮原切口瘢痕厚度<2.5 mm。依據入院先后將孕產婦分為對照組和觀察組各43例。對照組年齡26～36(33.23±3.29)歲；孕周37～40(38.26±1.76)周；受教育程度：大專及以上16例，高中及以下27例。觀察組年齡26～36(33.23±3.29)歲；孕周37～40(38.42±1.81)周；受教育程度：大專及以上17例，高中及以下26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 助產方法

1.2.1 對照組 采用常規助產。分娩前提示產婦及時排空膀胱，保持外陰清潔，密切觀察孕產婦呼吸、血壓、宮縮、胎兒胎心等生命體征，當發現先兆子宮破裂或其他異常體征，及時告知主治醫生，做好剖宮產準備。助產士依據產婦產程進展加以指導，第一產程觀察胎心及產程進展；第二產程指導產婦調整呼吸節奏，輕柔按摩子宮，正確使用腹壓，當胎兒胎肩娩出后，適當予以催產素滴注；第三產程注意胎盤剝離情況，幫助產婦胎盤娩出，及時修復產道損傷。必要時行剖宮產手術結束分娩。

1.2.2 觀察組 采用COOK球囊加力助產術。采用宮頸擴張球囊(型號：J-CRB-184000)促進產婦宮頸成熟，球囊放置前進行NST無應激實驗，確定結果為反應型(NST≥9分)。由專業醫生對球囊放置前的宮頸Bishop評分和宮底劃線，于常規外陰、陰道消毒后，依據COOK球囊說明步驟放置COOK球囊，插入球囊導管并確定兩個球囊均能通過宮頸內口，并在有紅色活塞標記“U”字母的第一個COOK球囊內注入40 ml生理鹽水，一旦球囊充盈后，向外拉導管置于子宮球囊的子宮內口處。球囊放置時間≤12 h，當產婦宮頸擴張成功，進入自然臨床狀態。助產過程中如放置球囊超過12 h無臨產；進入產程活躍期(持續宮縮>4次、宮口擴張≥3 cm、宮頸管消退)；胎膜早破；胎兒窘迫或可疑胎兒窘迫；孕婦出現發熱、惡心、嘔吐等球囊不耐受癥狀，需立即終止球囊加力助產。如產婦的球囊放置時間>12 h，取出球囊后行宮頸Bishop評分并人工破膜，30 min后行無規律宮縮者，應予以縮宮素緩慢靜脈滴注，誘導宮縮并對產程進行監測，同時監測胎心率，頻次為3 h監測1次。產婦出現自覺緊張，通常為球囊放置后的墜脹感引發，護理人員應及時講解墜脹感形成原因，必要時調整球囊位置，適當減少球囊內生理鹽水含量，提高產婦的舒適度。當產婦放置球囊出現胎盤早剝、排尿困難、引發感染情況，應密切監護。助產過程中一旦發現可疑宮內異常出血，需要請示上級醫生，確定異常出血來源，如為宮頸擴大引發，應主動安撫產婦情緒。出現剖宮產指證時行剖宮產術迅速結束分娩進程。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦子宮過度刺激、順產轉剖宮產發生率、產后出血量及新生兒Apgar評分。新生兒Apgar評分：通過對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射情況進行評價，滿分為10分，評分在7分以上者為輕度窒息，本研究采用5 min的Apgar評分[7]。②比較兩組產婦產程時間。

2 結果

2.1 兩組產婦子宮過度刺激、順產轉剖宮產發生率、產后出血量及新生兒Apgar評分比較 見表1。

表1 兩組產婦子宮過度刺激、順產轉剖宮產發生率、產后出血量及新生兒Apgar評分比較

2.2 兩組產婦產程時間比較 見表2。

表2 兩組產婦產程時間比較

3 討論

既往研究認為，存在剖宮產史產婦在宮頸條件成熟時仍考慮剖宮產的優勢，使得臨床很多符合自然分娩條件的既往剖宮產產婦錯失自然分娩的有利時機[8]。既往剖宮產產婦一般在2～3年后再次妊娠，陰道分娩的風險較低，不會造成子宮破裂。但部分既往剖宮產產婦術后子宮瘢痕肌化不良，影響自然分娩[9]。COOK球囊屬于無藥物刺激的機械性促進宮頸成熟的有效途徑。COOK球囊的作用機制是導管內外的雙球囊對宮頸口內部區域產生局部壓力刺激，所形成的類似自然機械的擴張效應[10]。同時，宮頸管局部壓力的升高會造成宮頸管內源性的前列腺素生成及釋放，繼而誘導自然宮縮產生，宮頸內部膠原蛋白酶及彈性蛋白酶活性升高，促進產婦的宮頸軟化成熟[11]。當COOK球囊內部注入生理鹽水后，球囊在生理鹽水的填充下，直徑達到5 cm，產婦體內的球囊放置后，自然臨產時球囊可以自行脫出，宮頸管消失后宮頸擴張能達到4 cm，進一步促進宮頸成熟度提升。

本研究中觀察組產婦應用COOK球囊加力助產的耐受性較好。COOK球囊的放置時間為5.5～12.0(10.25±1.75)h。球囊放置過程中未見明顯不適，無分娩后異常出血、產道嚴重撕裂情況發生。這一結果也得益于對既往剖宮產產婦的適應人群的謹慎篩選，在球囊放置前需明確既往剖宮產產婦的子宮下段瘢痕肌化的完善程度、預估子宮瘢痕的抗壓性[12]。同時，嚴格掌握產婦COOK球囊放置的適應證及必要時取出球囊的特殊情況。在助產過程中除針對適應證謹慎選擇外，放置COOK球囊前對產婦進行健康教育，解答產婦疑惑，具有提升術中產婦依從性的作用。本研究發現，采用COOK球囊加力助產后，產婦的宮頸成熟度得以有效提升，絕大多數(74.42%)孕產婦的宮頸Bishop評分較球囊放置前升高幅度超過3分。宮頸Bishop評分水平直接決定了產婦自然分娩的成功率。因此，觀察組產婦的分娩成功率更高。觀察組產婦子宮過度刺激發生率、順產轉剖宮產發生率低于對照組(P<0.05)。常規助產通常采用注射縮宮素，人工引發宮縮，且滴注縮宮素通常在早上開始，起效時間較長，對產婦的心理產生不良影響，繼而影響產婦自然順產的意志。而既往剖宮產產婦與無剖宮產史者相比，自然分娩意識更為薄弱，造成順產轉剖宮產的發生率有所增加[13]。COOK球囊加力助產，在助產過程中未對子宮產生強烈刺激，無直接誘導宮縮，對子宮的血流量并未產生影響，避免胎膜破裂所導致的不適感，其作用機制以機械擠壓為主，誘導內源性前列腺素，模擬正常分娩發動機制。有研究證實，COOK球囊用于自然分娩產婦引產優于催產素[14]。同時，觀察組產婦的產程時間、產后出血量均明顯縮短，新生兒Apgar評分明顯升高。基于在COOK球囊刺激下，產婦產程發動時間進一步縮短，同時護理人員密切觀察產婦狀態并及時緩解其精神壓力，避免產程中子宮長期處于宮縮狀態，有效降低異常出血風險，避免新生兒窘迫及窒息。這一結果與姜一飛[15]研究結果一致。但本研究僅觀察86例患者，樣本量相對較少，且受本研究中涉及球囊的形狀及用法限制，無法采用雙盲對照研究模式，未來需要擴大樣本量對研究結果的準確性進一步驗證。

綜上所述，COOK球囊加力助產術應用于剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩產婦，能夠促進宮頸成熟度提升，避免宮頸過度刺激，降低順產轉剖宮產風險，縮短產程時間，減少產婦產后出血量，降低新生兒窒息發生率，可行性較高。