目標誘導訓練對腦卒中偏癱上肢功能恢復的影響

楊玉秀

(運城護理職業學院附屬醫院，山西 運城 044000)

0 引言

對于重度偏癱患者來說，偏癱上肢找到正確的運動感覺，做出精細的主動運動是極其困難的事情，他們只能用能運動的肌肉帶動不能運動的肢體，運動從近端向遠端擴散，產生連帶運動，誘發出過高的肌張力。過高的肌張力和連帶運動反過來抑制正常運動模式的恢復，最終導致偏癱患者特有的痙攣模式的形成，妨礙患肢正常運動能力的恢復，嚴重影響患者的生活質量。

為了研究最佳康復治療方案，特選取我院收治的80例腦卒中偏癱患者作為研究對象，探討目標誘導訓練對偏癱上肢運動功能和日常生活活動能力恢復的價值，現報告如下：

1 一般資料

1.1 一般資料

選取我院收治80例腦卒中偏癱患者作為研究對象，患者治療時間為2017年8月至2020年4月，隨機分為對照組和目標誘導組，兩組各分配患者40例。經CT或MRI證明，兩組患者均確診為腦卒中偏癱，且意識清楚，愿意配合治療師做康復治療。對照組男女各20例，年齡31～80歲，中位年齡(65.32±8.41)歲，中位病程(73.12±3.04)d，目標誘導組40例患者中男女各20例，年齡30～82歲，中位年齡(66.24±8.12)歲，中位病程(74.24±2.12)，兩組患者基線資料基本無差別(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者均根據具體病情，選擇針對性臨床治療，在生命體征平穩不影響臨床治療的情況下盡早康復介入，如，良肢位擺放、被動運動、主動-輔助運動、體位變換、醫療體操、轉移訓練、平衡訓練、行走訓練和作業治療等。目標誘導組在進行上述訓練的同時增加目標誘導訓練。

1.2.1.1 目標誘導訓練方法如下

在患者病情允許用力的情況下，患者取仰臥位，患側上肢平放于體側床面，保證肱骨頭在關節盂里沒有半脫位。

1.2.1.1.1 患手抓握和放開訓練

令患者放松上肢，治療師一手扶住患手，一手握患手2.3.4.5指末節向手指伸展方向牽拉指屈肌(指導患者找到用力的部位和運動方向)，做反復刺激，令患者感覺手指的運動并對抗牽拉的力量。拇指也用同樣的方法誘導。治療師要指導患者把力量用在手指而不是肩膀。一般患者經過5到10天訓練能找到手指的抓握用力。出現抓握收縮后，令患者做放開手指動作，對抗患手屈曲內收痙攣。每次10分鐘，一日3到4次，直到自己能熟練做出。

在治療過程中治療師的動作和口令要配合恰當，使患者知道要做什么動作，產生做動作的意念并感覺手指的運動，配合治療師的口令。主要訓練患者大腦對手指的控制能力，產生運動的部位是手指。

1.2.1.1.2 肘關節屈曲和放松訓練

在患者手能感到治療師刺激的情況下，給患手中放一重物，如水瓶(350毫升的瓶裝水)，治療師轉動水瓶加強刺激令患者抓住水瓶拿起來看，誘導做屈肘動作。開始時治療師幫助完成，也可以令健手輔助完成(運用聯合運動誘導患肢產生主動運動)。每次做手抬起動作后，一定要做放回原處動作，有利于肘屈肌的放松和肘伸肌的激活，平衡肌張力。每次10分鐘，一日3到4次，直到手能自如抬離床面和返回床面。

注意，治療師一定要誘導患者，用力順序是從上肢末端手指抓握開始，不是先抬肩，早期盡管沒有明顯的運動，治療師一定要細心體會，這是建立正確運動模式的關鍵，模式對了，后面的動作就容易多了，能收到事半功倍的效果。如果不良模式形成，改變很難。另外，偏癱患者極易出現挎籃模式，是因為肘屈肌張力過高引起的，經常做肘屈肌的放松，使肘關節處于伸展位，可對抗挎籃模式的形成。

1.2.1.1.3 患肢做喝水動作訓練

用350毫升的瓶裝水水瓶做誘導，水瓶比食物容易抓握。治療師幫助患者抓握水瓶，抬手，抬前臂，抬上臂直到瓶嘴移動到嘴邊，再把水瓶放回到床面(原處)，手指放開。反復練習。不要患者過分用力，先要求用力順序正確。吃喝的動作在嬰兒時期就已經形成，通過幾十年的運用，雖然現在不會了，也是最容易學會，最實用的動作。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 n性別卒中 偏癱FMA評分/分 MBI評分/分男 女 腦梗死 腦出血 左側 右側平均年齡/歲 平均病程/d對照組 40 20 20 65.32±8.41 73.12±3.04 18 22 21 19 11.14±1.26 53.07±8.96目標誘導組 40 20 20 66.24±8.12 74.24±2.12 19 21 23 17 10.87±1.78 52.96±9.05

表2 2組各時間段偏癱側上肢FMA評分(±s)

表2 2組各時間段偏癱側上肢FMA評分(±s)

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 11.14±1.26 20.41±1.37 37.15±2.52 41±3.47目標誘導組 40 10.87±1.78 26.33±1.23 38.23±2.74 47±3.34

表3 2組各時間段MBI評分(±s)

表3 2組各時間段MBI評分(±s)

組別 n 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 53.07±8.96 59.12±7.61 64±6.81 73.39±9.43目標誘導組 40 52.96±9.05 62±5.78 73±6.75 84.81±8.71

1.2.1.1.4 肘關節伸展訓練

治療師將患臂扶于肩關節屈曲90度，肘關節伸直位，治療師在患手掌根向肩部施加小小壓力，刺激伸肌興奮。再施加使肘關節屈曲的力，牽拉肱三頭肌，或者使前臂自由下落，令患者對抗，誘發伸肘肌肉主動運動。反復練習，一般患肢訓練5到6天能找到感覺。在伸肘肌肉出現運動時，令患者雙手捧起一個籃球上舉，做到肘關節伸直(開始治療師給予輔助)。在能做到上舉時令患者數數計時間，能保持10秒鐘最好。一般患者經過5到10天訓練，都能保持肘關節伸直上舉10秒以上。令患者把球放到額頭上再舉起。每次練習10分鐘，1日3到4次。

1.2.1.1.5 肩關節的屈曲、伸展、內收、外展

和環轉動作訓練 治療師把自己的手放在患者面前不同的位置，令患者肘關節伸直捧球觸及。一次練習10分鐘，一日3次。

1.2.1.1.6 患者臥位做熟練的動作，就改為坐位做，推磨砂板，抓木釘都是有目標誘導的好訓練方法；站立平衡達三級的患者，可站著用患肢或輔助患肢做掛圈、滾球動作。在練習上肢的主動運動時，動作順序一定是從手先動開始，不是身體帶動上肢做。

1.2.2 評定指標

2組治療前、治療1個月，治療2個月和治療3個月后均采用FMA量表評定患側上肢運動功能和用改良MBI量表評定患者日常生活活動能力。所有評定過程均由專業人員負責。

1.2.2.1 Fugl-meyer(FMA)上肢運動功能評定

通過要求患者進行一系列的動作來檢查患者腦損傷后不同恢復階段肢體反射狀態、屈伸協同運動和選擇性分離情況。具體包括：①上肢反射活動；②屈肌共同運動；③伸肌共同運動；④伴有共同運動的活動；⑤分離運動；⑥正常反射活動；⑦手指共同運動；⑧協調性與速度；⑨腕穩定性。每級評分為3級(0-2)，總分66分[1]。分數越高表示運動能力越好。

1.2.2.2 改良Barthel指數(MBI)

主要用于評定患者日常生活活動情況。具體包括：進食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、行走和上下樓梯共10項評估項，總分100分[2]。分數越高表示日常生活活動能力越強。

1.2.3 統計學方法

2 結果

治療一個月，兩個月和三個月后兩組患者偏癱側上肢FMA和MBI評分比較。

2.1 兩組患者偏側上肢FMA評分較治療前及每治療一個月前均提高(P＜0.01)；組間比較， 目標誘導組較對照組相同治療時間段FMA評分明顯提高，差異具有統學意義(P＜0.01),見表2。

2.2 兩組患者MBI評分較治療前及每治療一個月前均提高(P＜0.01)；組間比較，目標誘導組較對照組相同治療時間段MBI評分明顯提高，差異具有統學意義(P＜0.01),見表3。

3 討論

腦卒中后出現偏癱多是由于上運動神經元損傷綜合征所導致的，臨床上常以痙攣，肌力減退和各種主動運動的控制和協調能力受損為主要表現[3]。傳統易化技術對偏癱患肢康復治療運用神經發育治療，肢體運動能力的恢復順序是從近端到遠端。治療過程是先肩部，再肘部，最后是手運動。上肢功能活動也是從近端發起，常?？吹交颊邽榱颂鹨恢皇侄Ц甙雮壬眢w，患側上肢以連帶形式運動，手指和手腕還是垂或者處于痙攣狀態不會產生主動活動。

患者傾向用不正確的肌肉去完成特殊的運動作業：為了運動的需要，患者可能過強地收縮肌肉，以代替控制不良；患者可能運動正常側，而非患側；患者可能活動正確的肌肉，但肌肉間的空間和時間的動態關系紊亂，患者嘗試做的運動與他所期望的效果相反[4]，異常運動的結果強化了痙攣。在上肢的康復訓練過程中誘導患側正確用力顯得尤為重要。有目標誘導的活動就容易完成，比如，要患者抬起手不容易，而要他用手去碰水瓶就容易做到。究其原因，此時患者的注意力在手上 有利于大腦對手的控制[5]。

日常生活活動能力是指獨立應對日常生活活動的能力，是對身體客觀狀況的衡量[6]，然而，腦卒中者的日常生活活動能力常常會受到患肢功能、病情及預后的影響。重新學習那些對患者有意義的現實生活活動，最大限度的提高生活技能，實現自我照顧，回歸家庭和社會是腦卒中偏癱患者最重要的康復目的。目標誘導訓練就是在治療師幫助下練習那些中風前所熟悉的作業。

本次研究結果顯示，治療一個月，兩個月和三個月兩組患者FMA和MBI評分較治療前及每治療一個月前均有提高，差異具有統計學意義(P＜0.01)；組間比較，目標誘導組患者日常生活活動能力FMA和MBI評分較對照組相同治療時間段評分明顯提高，差異具有統計學意義(P＜0.01)。分析其原因發現，喝水動作是一種主動訓練方式，充分調動患者主動訓練的積極性，更加準確地執行肢體功能訓練。強調主動參與和有目標運動訓練是中樞神經損傷后最有效的訓練方法，對調整中樞神經網絡，形成最佳運動模式起著重要作用。

通過上述實驗證明，腦卒中偏癱患者在常規治療基礎上增加目標誘導訓練，能在短時間內使患者找到正確運動的感覺，產生精細主動運動，能夠有效的改善偏癱上肢的運動能力，提高患者日常生活活動能力。目標誘導訓練 是促進腦卒中偏癱患者上肢功能恢復的一個簡單易行，經濟實用，效果明顯的康復治療方法。