小劑量去氧腎上腺素預防蛛網膜下腔聯合硬膜外麻醉下剖宮產術中低血壓的隨機雙盲對照研究

梅琳娜

(北京市豐臺中西醫結合醫院，北京 100072)

0 引言

在臨床上，腰硬聯合麻醉因具有麻醉起效快、無呼吸抑制、安全性高等優勢而廣泛應用于女性剖宮產手術。然而有數據顯示[1]，約有25%-75%剖宮產患者在腰硬聯合麻醉后會出現低血壓，嚴重的還有可能發生躁動、意識不清、心臟驟停等不良后果。也有研究報道[2]，產婦分娩期發生低血壓可引起胎盤血流量明顯降低，進而誘發胎兒缺氧、中樞性神經損害。臨床通過取右側臀部墊高位、迅速補充大量晶體液、使用血管活性藥等方法糾正低血壓。現為探索腰硬聯合麻醉剖宮產術中預防低血壓的最佳方案，本研究以常規輸注晶體液(靜滴復方乳酸鈉林格氏液)、膠體液(靜滴高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)作對照，探討小劑量去氧腎上腺素聯合液體負荷輸注預防腰硬聯合麻醉下剖宮產術中低血壓的效果及其安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

采用隨機雙盲法，將2019年5月至2020年6月在我院擬進行剖宮產術的90例患者，隨機分為A組、B組與C組，每組各30例。納入標準：(1)單胎足月妊娠；(2)符合剖宮產指征；(3)簽訂同意書。排除標準：(1)對麻醉所用藥物過敏；(2)伴有嚴重肝腎臟器疾病、凝血障礙、貧血，或伴有妊娠期高血壓；(3)術中蛛網膜下腔麻醉失敗，僅單純行硬膜外麻醉。

1.2 方法

麻醉前常規低流量面罩吸氧，建立靜脈通路，常規予以心電監護。開始麻醉時，病人取左側臥位，在L3-4間隙穿刺，用18G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺進入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25G腰麻針，見腦脊液流出后，注入輕比重布比卡因(0.9%氯化鈉溶液1mL+0.75%布比卡因1mL)，注入速率1mL/15s，麻醉平面控制在T6-8。腰麻穿刺注藥成功后拔出針內針，向頭端置入硬膜外導管，無出血、無異感為置管成功，病人改為取平臥位。麻醉過程中根據麻醉平面、手術進展經硬膜外追加麻醉藥物以滿足手術需要。A組在腰麻成功后靜滴含有小劑量1μg/kg去氧腎上腺素(批準文號H31021175，上海禾豐制藥，規格1mL:10mg)的6%羥乙基淀粉，滴注時間30min，滴速15mL/(kg·h)，隨后靜滴10mL/kg復方乳酸鈉林格氏液(華仁藥業，規格500mL)維持。B組在腰麻成功后靜滴6%羥乙基淀粉，滴注時間30min，滴速15mL/(kg·h)，隨后靜滴10mL/kg乳酸鈉林格氏液維持。而C組麻醉成功后予以10mL/kg復方乳酸鈉林格氏液靜滴直至手術結束。手術過程中三組均每隔5min記錄血壓1次，當血壓值≤基礎血壓30%，立即予以升壓擴容處理。

表2 三組麻醉不同時間點血壓、心率對比

1.3 觀察指標

(1)對比三組的一般資料：年齡、體重等；(2)對比三組麻醉前(T0)、使用去氧腎上腺素/6%羥乙基淀粉/乳酸鈉林格氏液5min后(T1)、胎兒娩出時(T2)平均動脈壓、心率變化情況；(3)觀察并對比三組低血壓(平均動脈血壓＜60mmHg)、心率過緩(＜60次/分)、惡心嘔吐、寒戰等麻醉并發癥發生狀況。

1.4 統計學方法

選用SPSS 17.0軟件，計數資料以率描述，予以χ2檢驗；計量資料以(±s)描述，兩組對比予以獨立樣本t檢驗，多組間對比予以單因素方差分析，以P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料對比

三組的年齡、體重對比差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組一般資料對比

2.2 三組麻醉不同時間點血壓、心率對比

B組、C組患者T1、T2的平均動脈壓顯著少于A組(P＜0.05)，三組麻醉期間不同時間點心率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 三組麻醉相關并發癥率對比

A組低血壓發生率較B組、C組要低(P＜0.05)，但三組之間的惡心嘔吐、心動過緩、寒戰等不良事件發生率對比無明顯的差異(P＞0.05)，見表3。

表3 三組麻醉相關并發癥率對比

3 討論

腰硬聯合麻醉為剖宮產術的主要麻醉手段，但產婦在手術過程中經常會出現低血壓，其原因主要是產婦妊娠子宮變大，這會增加腹內壓，壓迫下腔靜脈，硬膜外腔內組織有水分潴留等，進而使椎旁靜脈叢血流增加，蛛網膜下腔及硬膜外潛在的容積增加，再加上術中輸入麻醉藥物時藥物易往頭端擴散，進而使產婦低血壓發生風險升高[3]。當前臨床主要通過快速預補液、使用血管活性藥物等措施預防或糾正低血壓。快速預補液的目的是讓產婦機體的血容量在短時間內迅速升高，盡量消除導致血壓降低的相關因素，但產婦出現低血壓的根本原因并不是機體血容量不足，大量快速預補液不能根治低血壓反而有可能會增加產婦的心臟負荷[4]。因此，應用血管活性藥是腰硬聯合麻醉剖宮產產婦預防低血壓的主要措施。以往常用麻黃素預防低血壓，其作為血管活性藥物的一種，改善血壓水平效果雖較好，但產婦應用可使胎兒血液pH值、堿剩余降低，胎兒代謝增加，極易引發酸中毒，而且麻黃素極易發生劑量依賴性，當大劑量應用時容易增加心臟負荷，致使循環敏感性升高[5]。

去氧腎上腺素為當前指南推薦的用于剖宮產術中腰硬聯合麻醉低血壓預防一線藥物，主要作用于毛細血管、小動脈的前括約肌，具有較強的收縮外周血管、升壓、改善心肌收縮功能藥效，而且此藥失效較快，無劑量依賴性，故預先應用去氧腎上腺素能夠在一定程度上預防低血壓[6]。但去氧腎上腺素的β受體激動作用較弱，故在升高血壓的同時有可能會反射性地使機體心率降低，故為了避免用藥后心率變慢、CO減少等情況發生，有學者提出小劑量應用去氧腎上腺素預防剖宮產術中低血壓[7]。本研究結果也顯示，常規輸注晶體液、膠體液病人用藥后5min、胎兒娩出時的血壓值較麻醉前顯著降低，而應用小劑量去氧腎上腺素聯合液體負荷輸注可維持術中血壓、心率穩定，低血壓發生率顯著降低，無嚴重麻醉并發癥發生。

綜上，小劑量去氧腎上腺素能夠有效預防蛛網膜下腔聯合硬膜外麻醉下剖宮產術中低血壓發生，維持術中血流動力學穩定，且不會增加不良反應。