溫針配合藥物治療心腎陽(yáng)虛型不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

張偉

(麗水市人民醫(yī)院,麗水 323000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)屬急性冠脈綜合征范疇,是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)[1]。UAP具有進(jìn)展快、不穩(wěn)定的臨床特點(diǎn),易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ阑蛐脑葱遭繹2]。因此,及時(shí)、有效的干預(yù)顯得尤為重要。而臨床用藥只能暫時(shí)緩解病情,延緩其進(jìn)展,不能減少心血管相關(guān)疾病的發(fā)生,胃腸道反應(yīng)、頭痛、低血壓等藥物不良反應(yīng)亦不可避免;手術(shù)介入治療可改善患者臨床癥狀,但無(wú)法去除冠脈狹窄的根本誘因,也無(wú)法解決冠脈分支阻塞引起的心絞痛,術(shù)后還需長(zhǎng)期服用他汀類、阿司匹林等藥物[3]。中醫(yī)學(xué)療法在治療心絞痛方面具有安全、有效的優(yōu)勢(shì),已展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[4]。基于此,本研究采用溫針配合常規(guī)藥物治療心腎陽(yáng)虛型UAP患者40例,并與單純藥物治療40例相比較,觀察其對(duì)血清內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1(endothelial cell specific molecule-1, ESM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例心腎陽(yáng)虛型UAP患者均為2016年1月至2018年 6月麗水市人民醫(yī)院門(mén)診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。兩組患者性別、年齡、病程及Braunwald心絞痛分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

①臨床表現(xiàn)為48 h內(nèi)至少發(fā)生1次心絞痛,1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻繁,有明顯誘因,疼痛時(shí)間長(zhǎng);②心電圖示ST段或T波改變;③冠脈造影或CT血管造影示至少1支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄超過(guò) 50%;④血清學(xué)檢查示血清肌鈣蛋白Ⅰ含量無(wú)明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]

符合心腎陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為胸悶氣短,甚則胸痛徹背;次癥表現(xiàn)為心悸汗出,畏寒肢冷,下肢浮腫,腰酸無(wú)力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫;舌淡白,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 18～70歲,性別不限;③近 1個(gè)月內(nèi)未服用相關(guān)藥物且未接受針灸治療;④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病者;②妊娠期或哺乳期婦女;③伴有嚴(yán)重心律失常者;④非UAP所致胸痛者,如穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等;⑤患者相關(guān)穴位處有皮膚感染者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051408)20 mg,每日1次;單硝酸異山梨酯片(欣康,魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg,每日2次;心絞痛發(fā)作時(shí),含服硝酸甘油片(哈藥集團(tuán)制藥六廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H23021574)0.5 mg。藥物治療連續(xù)治療1個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用溫針治療。取雙側(cè)心俞、膏肓、腎俞穴。患者取俯臥位,暴露局部皮膚,75%醫(yī)用乙醇棉球常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針行指切進(jìn)針?lè)ㄡ槾?要求心俞、膏肓向椎體方向斜刺 0.5～0.8寸,腎俞直刺 0.5～1寸,各穴均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法 20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間將直徑10 mm、長(zhǎng)15 mm的小艾段置于各穴針柄上,從下端點(diǎn)燃小艾段,并于針與皮膚之間放置厚硬紙板以防燙傷。每日1次,每周5次,共治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Braunwald心絞痛分級(jí)

治療后進(jìn)行 Braunwald心絞痛分級(jí)[7]。Ⅰ級(jí)為嚴(yán)重的初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛,無(wú)靜息疼痛;Ⅱ級(jí)為亞急性靜息型心絞痛;Ⅲ級(jí)為急性靜息型心絞痛。

3.1.2 心絞痛發(fā)作情況

兩組治療前后分別記錄心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。發(fā)作頻率為1周內(nèi)心絞痛發(fā)作總次數(shù);心絞痛持續(xù)時(shí)間為患者心絞痛開(kāi)始發(fā)作至消失的平均時(shí)間。

3.1.3 心功能指標(biāo)

兩組治療前后分別采用彩色多普勒超聲心動(dòng)儀對(duì)患者進(jìn)行心臟彩超檢查,記錄左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、每搏量(stroke volume, SV)等心功能指標(biāo)。

3.1.4 血清ESM-1、ICAM-1水平

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ESM-1、ICAM-1水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

顯效:癥狀、體征明顯緩解,心電圖大致恢復(fù)至正常水平。

有效:癥狀、體征改善,ST段降低并恢復(fù)0.05 mV以上。

無(wú)效:癥狀、體征基本無(wú)好轉(zhuǎn),治療前后心電圖無(wú)明顯變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組總有效率為95.0%,對(duì)照組為75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療后心絞痛分級(jí)比較

由表3可見(jiàn),治療組治療后心絞痛分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=﹣2.746,P＜0.05)。

表3 兩組治療后心絞痛分級(jí)比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

表4 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 發(fā)作頻率(次/周) 持續(xù)時(shí)間(min)治療組 40 治療前 5.80±1.29 6.40±1.15治療后 2.30±1.111)2) 2.68±1.121)2)對(duì)照組 40 治療前 5.75±1.32 6.55±1.13治療后 3.35±1.191) 3.97±0.891)

3.4.4 兩組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較

由表5可見(jiàn),兩組治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)(LVEF、SV)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 LVEF(%) SV(mL)治療組 40 治療前 40.20±3.28 50.18±3.86治療后 52.28±4.721)2) 74.98±5.631)2)對(duì)照組 40 治療前 39.48±3.14 50.33±3.28治療后 48.00±5.101) 62.55±4.311)

3.4.5 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較

由表6可見(jiàn),兩組治療前血清ESM-1、ICAM-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清ESM-1、ICAM-1水平與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 ESM-1、ICAM-1水平與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較(±s,ng/mL)

表6 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較(±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 ESM-1 ICAM-1治療組 40 治療前 32.30±2.55 336.69±23.78治療后 28.69±3.151)2) 299.88±20.011)2)對(duì)照組 40 治療前 32.61±2.83 340.49±23.93治療后 30.94±3.941) 320.09±28.561)

4 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的基礎(chǔ)。年齡、性別、高血壓、糖耐量異常、血脂異常、吸煙、肥胖等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素,作用于 UAP發(fā)病的不同環(huán)節(jié),加快動(dòng)脈血管壁粥樣硬化進(jìn)程,使管腔變硬、柔韌度降低、內(nèi)徑縮小,且易形成附壁血栓或粥樣病變的斑塊,以致供血、供氧量減少,最終發(fā)為本病[8-9]。目前,UAP發(fā)病機(jī)理尚不明確,可能與脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激、炎癥免疫等相關(guān)[10]。

UAP屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其病位在心,與肝、脾、腎、肺臟相關(guān)。其以正虛為本,以痰濁、氣滯、血瘀、寒凝為標(biāo),病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為要,緩解時(shí)以正虛為主[11]。心氣不足是胸痹心痛的始動(dòng)因素,病程日久累及心陽(yáng),由于心腎相交,心陽(yáng)虧虛易致腎陽(yáng)虛損;反過(guò)來(lái),若腎陽(yáng)虧虛不能溫煦心陽(yáng),可引起心陽(yáng)不振,經(jīng)脈失于溫運(yùn),血運(yùn)遲緩,閉塞胸陽(yáng)。可見(jiàn),心腎陽(yáng)虛證是本病的常見(jiàn)證型,是以心腎陽(yáng)虛為本,瘀血、痰飲為標(biāo),臨床主要表現(xiàn)為胸悶氣短甚則胸痛徹背,兼見(jiàn)心悸汗出、畏寒肢冷、下肢浮腫、腰酸無(wú)力,應(yīng)以溫陽(yáng)益氣為主要治則[12]。

溫針療法是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法,通過(guò)針體將艾絨燃燒的熱力傳入穴位,發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、固本培元的作用[13]。本研究選用心俞、膏肓、腎俞進(jìn)行治療,心俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),為心的背俞穴,內(nèi)應(yīng)心臟,是心氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴,有理氣和血、寧心安神之功,主治心臟疾患;膏肓位于膀胱經(jīng)第二側(cè)線,是各種慢性虛損疾病的常用穴,主治心、肺、胸背及衰弱性疾患,有益氣補(bǔ)虛、通宣理肺、寧心培腎之功,熱灸此穴有強(qiáng)壯效應(yīng);腎俞亦是膀胱經(jīng)穴,為腎之背俞穴,有益腎助陽(yáng)、強(qiáng)腰利水功效。以上諸穴合用,共奏溫補(bǔ)心腎、活血通脈之功。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05);治療組治療后心絞痛分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間均顯著降低(P＜0.05),且治療組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后LVEF、SV均升高(P＜0.05),且治療組LVEF、SV均高于對(duì)照組(P＜0.05)。提示溫針配合藥物治療心腎陽(yáng)虛型 UAP可有效減少心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時(shí)間,改善心絞痛分級(jí)及心功能指標(biāo),臨床療效優(yōu)于單純藥物治療。

本研究還測(cè)定了兩組患者治療前后血清 ESM-1、ICAM-1水平。ESM-1參與體內(nèi)多種細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,與動(dòng)脈粥樣硬化形成密切聯(lián)系。免疫組化證實(shí),ESM-1在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中高度表達(dá)[14]。ESM-1能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)白細(xì)胞的遷移,加速血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移,促進(jìn)冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,引起血管內(nèi)膜增厚,導(dǎo)致泡沫細(xì)胞及血液高凝狀態(tài)、血栓的形成,加速斑塊發(fā)展[15-16]。ICAM-1是血管內(nèi)皮損傷后釋放的一種黏附分子,與炎癥反應(yīng)的發(fā)生及斑塊性質(zhì)的改變密切相關(guān)。ICAM-1介導(dǎo)炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附,可引起血管平滑肌細(xì)胞增殖,促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成,加速斑塊發(fā)展[17]。激活的白細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮后,通過(guò)一系列機(jī)制促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使得一氧化氮釋放減少,并產(chǎn)生大量氧自由基滅活一氧化氮,以進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。因此,循環(huán)中 ICAM-1水平可反映冠狀動(dòng)脈慢性炎癥狀態(tài)及動(dòng)脈粥樣硬化程度[18]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清 ESM-1、ICAM-1水平明顯降低(P＜0.05),且低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示溫針配合藥物治療可明顯降低血清ESM-1、ICAM-1水平。筆者認(rèn)為,溫針配合藥物治療心腎陽(yáng)虛型UAP療效顯著,其作用機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上所述,溫針配合藥物治療心腎陽(yáng)虛型 UAP療效確切,可減少心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時(shí)間,改善心絞痛分級(jí)及心功能指標(biāo),這可能與其降低血清 ESM-1、ICAM-1水平有關(guān)。但本研究存在樣本量少、未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的問(wèn)題,今后需開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪,以同時(shí)分析溫針治療 UAP的短期、長(zhǎng)期療效,為溫針治療本病的臨床應(yīng)用提供更為可靠的依據(jù)。