兩種經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果對(duì)比

廖 彬，覃寶筍，陳 杲，肖智彬

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院泌尿外科，廣西 桂林 541002）

近年來(lái)，我國(guó)上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)。此病的發(fā)生與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)。上尿路結(jié)石患者若未能接受及時(shí)有效的治療，其發(fā)生腎積水、尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。尋找一種安全有效的治療方法對(duì)改善上尿路結(jié)石患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是臨床上治療上尿路結(jié)石的常用手術(shù)。本次研究主要是比較用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2017 年5 月至2019 年6 月期間在我院進(jìn)行手術(shù)的114 例上尿路結(jié)石患者。將這些患者隨機(jī)分為A組和B 組。A 組中有57 例患者，其中有29 例男性患者和28例女性患者，其年齡為29 ～68 歲，平均年齡為（51.78±3.31）歲。B 組中有57 例患者，其中有30 例男性患者和27 例女性患者，其年齡為28 ～67 歲，平均年齡為（51.69±3.27）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：ASA 麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；對(duì)手術(shù)耐受者；對(duì)本次研究的內(nèi)容知情同意者。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他類型的腎臟疾病者；合并有呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；合并有糖尿病、嚴(yán)重感染、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、惡性腫瘤者；存在凝血功能障礙者；存在腎臟手術(shù)史者；有精神疾病史者。

1.3 手術(shù)方法

在手術(shù)前，對(duì)于存在泌尿系感染者，為其使用敏感抗生素進(jìn)行治療，直至其感染癥狀得到控制。對(duì)兩組患者均進(jìn)行全身麻醉，使其取膀胱截石位。待麻醉起效后，將F8.0/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)患者的尿道逆行插入至其輸尿管或腎盂處，并對(duì)其輸尿管或腎盂處進(jìn)行探查。為患者置入F5 輸尿管導(dǎo)管，為其建立人工腎積水，并留置F16 導(dǎo)尿管。將患者的體位調(diào)整為俯臥位，墊高其腹部，使其腰部、胸部處于同一條水平線上。對(duì)患者肩胛下角線與腋后線間的第12 肋下進(jìn)行穿刺。在B 超機(jī)下采用18G 穿刺針朝向結(jié)石或目標(biāo)腎盂的方向進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，拔除針芯。經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，使至少有10 ～15 cm 的斑馬導(dǎo)絲盤(pán)曲在腎盂內(nèi)。沿著穿刺針的方向切開(kāi)此處的皮膚及筋膜，退出針鞘，留置斑馬導(dǎo)絲。用筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲的方向擴(kuò)張筋膜。將A 組患者的筋膜擴(kuò)張至F16，將B 組患者的筋膜擴(kuò)張至F18。為兩組患者均留置peel-away 薄鞘。為兩組患者建立經(jīng)皮腎通道后，在監(jiān)視器下對(duì)此通道進(jìn)行脈沖沖洗處理，然后沿著peel-away 薄鞘插入F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，探查結(jié)石。明確結(jié)石的具體位置后，使peel-away 薄鞘的遠(yuǎn)端罩住結(jié)石的表面。設(shè)置好鈥激光碎石機(jī)的功率，沿著輸尿管鏡的操作通道置入鈥激光光纖，直至結(jié)石的邊緣。用蟲(chóng)蝕樣碎石法從結(jié)石的邊緣開(kāi)始碎石，使粉碎后結(jié)石的體積為1 ～2 mm3。碎石結(jié)束后（確定無(wú)大結(jié)石殘留），為患者拔除F5 輸尿管，在輸尿管鏡下順行置入F5 雙J 管，經(jīng)peel-away 薄鞘置入F14 硅膠經(jīng)皮專用腎造瘺管，直至腎盂處。手術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，2 d 后為其拔除導(dǎo)尿管。在兩組患者手術(shù)后的3 ～7 d，對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，觀察其上尿路有無(wú)結(jié)石殘留。如果患者的上尿路有大結(jié)石殘留，在手術(shù)后1 周對(duì)其進(jìn)行二期手術(shù)或體外震波碎石術(shù)。如果患者的上尿路無(wú)結(jié)石殘留，為其夾閉腎造瘺管。24 h 后患者若無(wú)任何不適癥狀，為其拔除腎造瘺管。24h 后無(wú)漏尿癥狀，將其尿管拔除。在手術(shù)后2 ～6 周，為患者拔除雙J 管。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患者手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、灌流量。2）比較兩組患者結(jié)石的清除率，統(tǒng)計(jì)其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。3）在手術(shù)前及手術(shù)后的第3 d 時(shí)，分別測(cè)定兩組患者尿液腎損傷分子-1（KIM-1）的水平，以評(píng)價(jià)其腎功能受損的程度。在手術(shù)前及手術(shù)后的第3 d 時(shí)，分別測(cè)定兩組患者外周靜脈血皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）的水平，以評(píng)價(jià)其機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究的所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行處理。計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、灌流量的比較

A 組患者手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)于B 組患者，P＜0.05；其手術(shù)中的出血量、灌流量均少于B 組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、灌流量的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、灌流量的比較（± s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 手術(shù)中的出血量（ml）灌流量（L）A 組 113.78±12.36 223.11±20.24 15.63±2.17 B 組 87.96±12.42 316.29±21.42 21.75±2.31 t 值 25.068 21.690 6.006 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者結(jié)石的清除率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A 組患者結(jié)石的清除率低于B 組患者，P＜0.05。兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 在手術(shù)前后兩組患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較

在手術(shù)前，兩組患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 的水平相比，P＞0.05。手術(shù)后，A 組患者尿KIM-1 的水平高于B 組患者，P＜0.05；其血Cor、AD、NE 的水平均低于B 組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者結(jié)石的清除率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3 在手術(shù)前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較（± s）

表3 在手術(shù)前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較（± s）

注：* 表示與手術(shù)后B 組患者相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 尿KIM-1（ng/L） 血Cor（μg/L） 血AD（μg/L） 血NE（μg/L）A 組 手術(shù)前手術(shù)后222.48±22.13 285.66±32.19*B 組 手術(shù)前手術(shù)后256.38±20.64 672.89±22.73*164.51±17.56 217.02±20.63*0.11±0.01 0.29±0.03*218.54±22.10 388.41±36.11 253.24±20.32 532.57±26.48 163.52±17.28 312.57±22.74 0.12±0.02 0.50±0.04

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的通道直徑大，手術(shù)視野廣，手術(shù)耗時(shí)短，患者上尿路結(jié)石的清除率高，但易引發(fā)出血，損傷其腎功能[3-4]。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的通道直徑小，手術(shù)視野窄，清除特殊形態(tài)結(jié)石的成功率低，手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)，但腎鏡易進(jìn)入患者的腎盞，其手術(shù)中的出血量少，對(duì)其腎功能造成的損傷小，適用于對(duì)輸尿管狹窄的上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療[5-6]。

本次研究的結(jié)果顯示，與B 組患者相比，A 組患者手術(shù)的時(shí)間更長(zhǎng)，其手術(shù)中的出血量、灌流量均更少。這說(shuō)明，微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小。與B 組患者相比，A 組患者結(jié)石的清除率更低。兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，與對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)相比，對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，可以使其獲得更為理想的結(jié)石清除效果。這兩種手術(shù)的安全性均較高。與B 組患者相比，手術(shù)后A 組患者尿KIM-1 的水平更高，其血Cor、AD、NE 的水平均更低。這說(shuō)明，對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)其腎功能的損傷較小，其機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)較輕。臨床上應(yīng)根據(jù)上尿路結(jié)石患者的實(shí)際情況為其選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療，以確保其手術(shù)效果。