升清益胃湯及穴位敷貼治療老年消化性潰瘍臨床觀察*

陳香蓮

消化性潰瘍是全球性多發病，隨著社會老齡化的加速和胃鏡技術的發展，老年消化性潰瘍的檢出率呈逐年上升趨勢。目前常規西醫治療仍以抑酸、抗感染、保護胃黏膜等為主要手段，因抗生素的濫用，往往存在復發率高、療程長、不良作用大等諸多問題。筆者觀察了我院黃強主任經驗方升清益胃湯配合穴位敷貼聯合四聯療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍的療效，并初步分析了該治療方案改善癥狀的最優治療時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年3月-2019年2月就診的老年人消化性潰瘍胃陰不足型Hp陽性50例患者，隨機分為對照組與觀察組，各25例。對照組中男13例，女12 例；年齡61～72歲，平均(64.52±3.14)歲；病程最短4 月，最長10 年，平均(3.25±2.89)年；發病部位：胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍6例，混合型潰瘍6例。觀察組中男15例，女10例；年齡 60～75歲，平均(64.44±3.50)歲；病程最短3月，最長12年，平均(3.31±2.94)年；發病部位：胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍7例，混合型潰瘍6例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:符合第13 版《實用內科學》的消化性潰瘍的診斷標準[1]。中醫辨證標準:符合《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2017) 》的辨證標準，辨為胃陰不足型。主癥：①胃脘隱痛或灼痛；②嘈雜似饑，饑不欲食。次癥：①口干不欲飲；②干嘔；③納呆食少；④大便干結。舌脈見舌紅少津裂紋、少苔、無苔甚至剝苔，脈象細數。符合2項主癥加1項次癥，或l項主癥加2項次癥，結合舌脈象，則辨證為胃陰不足型[2]。

1.3 納入與排除標準納入標準：① 符合上述中西醫診斷；② 行14C 呼氣試驗檢測Hp呈現陽性；③年齡60～75歲；④近1個月內未口服相關藥物治療； ⑤無精神病史及胃部手術史；⑥與研究人員溝通無障礙；⑦通過我院醫學倫理委員會審核批準，參與研究的患者均簽訂知情同意書。排除標準：①合并如胃泌素瘤等特殊原因的胃潰瘍等；②合并出血、穿孔的嚴重潰瘍者；③合并肝、腎、心腦血管、造血系統等嚴重的原發疾病患者；④過敏體質、酗酒、依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采用常規四聯療法，藥物:艾司奧美拉唑腸溶片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20046379，20 mg /片)，2次/d，20 mg/次，早餐前、睡前口服；膠體果膠鉍膠囊(杭州益品新五豐藥業有限公司，國藥準字H20073590，50 mg/粒)，2次/d，200 mg/次，餐前口服；阿莫西林膠囊(湖北唯森制藥有限公司，國藥準字H42022807，0.25/粒)，2次/d，1.0 g/次，餐后口服；克拉霉素緩釋片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20031041，0.5/片)，2次/d，0.5 g/次，餐后口服。連服2周后，停服抗生素及鉍劑，繼予艾司奧美拉唑腸溶片口服4周(2次/d,20 mg/次)，再停藥觀察4周。觀察組在對照組的基礎上口服升清益胃湯并配合穴位敷貼。處方：生地黃20 g，麥冬20 g，玉竹9 g，北沙參9 g，百合12 g，太子參10 g，白芍30 g，黨參20 g，白術12 g，陳皮6 g，川楝子6 g，枳殼9 g，海螵蛸12 g，白及6 g，甘草6 g。由長樂區中醫院煎藥室制成，100 ml/袋，2次/d，1袋/次。同時采用本院自制脾胃病1號方敷貼，處方以吳茱萸、白附片、女貞子、延胡索、厚樸等研細末，加茶油調和均勻成糊狀，制成直徑2 cm圓餅，敷貼于穴位三陰交(雙側)、足三里(雙側)、中脘，并以膠布固定，隔天1次，每次治療3 h。上述治療連續6周后，再停藥觀察4周。2組治療期間及停藥期間不予任何其他藥物，注意飲食清淡、慎起居、暢情志、戒過勞、防過逸。治療前及治療結束并停藥4周后均應查胃鏡及14C尿素呼氣試驗檢測。療程結束后，隨訪6個月觀察復發率及Hp轉陽率。

1.4.2 觀察指標①2組臨床癥狀總積分：觀察并比較2組患者治療前后臨床癥狀總積分。②觀察組治療前、治療后2周、4周、6周不同時間點臨床癥狀總積分。③ 2組不良反應情況。④2組隨訪6個月的復發率及Hp轉陽率。

1.4.3 總療效判定標準參考《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2017) 》[2]：臨床治愈：治療后，癥狀完全消失，胃鏡示潰瘍無痕跡愈合、瘢痕愈合，14C尿素呼氣試驗檢測呈陰性；顯效：治療后，臨床主要癥狀已消失，胃鏡示潰瘍愈合達H2期，14C尿素呼氣試驗檢測呈陰性；有效：治療后癥狀有所減輕，胃鏡示潰瘍達愈合達H1期，14C尿素呼氣試驗檢測示減少(由+++變為+)；無效：治療后臨床癥狀、內鏡及14C尿素呼氣試驗檢測均無好轉。總有效率= (總例數-無效例數) /總例數×100%；顯愈率=(痊愈例數+顯效例數) /總例數×100%。

1.4.4 中醫證候療效評價標準參考《消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2017) 》[2]：將所有癥狀都分為無、輕、中、重4級，在主癥分別記0、2、4、6分，在次癥則分別記0、1、2、3分。舌脈象不予記分。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結果

2.1 2組患者總療效比較治療結束并停藥4周后，2組顯愈率差異無統計學意義(P> 0.05),觀察組的總有效率為84.0%，高于對照組的56.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀總積分比較2組治療前臨床癥狀總積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結束并停藥觀察4周后，2組臨床癥狀總積分均低于治療前(P<0.05)，且觀察組治療后臨床癥狀總積分比對照組低(P<0.05)，2組治療前后總積分差值差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀總積分比較 (例，

2.3 觀察組25例患者治療前后癥狀總積分比較對治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周后臨床癥狀總積分進行兩兩比較，提示治療4周和治療6周2個時間點的癥狀總積分相比，差異無統計學意義(P=0.185>0.05)，其余不同2個時間點差異均有統計學意義(P<0.05)，提示最優治療時間為4周。見表3。

表3 觀察組25例患者治療前后不同時間點臨床癥狀總積分比較

2.4 2組患者隨訪復發率及Hp轉陽情況比較對痊愈和顯效的病例均隨訪6個月，隨訪期間出現癥狀加重或再次出現癥狀，胃鏡下潰瘍返到A1、A2、H1,胃黏膜出現充血、水腫等征象，即可判定為復發。觀察組復發率、Hp轉陽率比對照組低，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪復發率比較 (例，%)

2.5 安全性分析2組患者治療前后均接受血常規、尿常規、腎功能、肝功能、心功能、凝血等安全性評價指標，結果提示均無明顯異常變化。治療過程中，對照組發生不良反應5例(腹痛腹瀉1例，惡心1例，胃脹1例，頭暈1例，皮疹1例)，不良反應的發生率為20%；觀察組發生不良反應2例(惡心、頭暈各1例)，不良反應的發生率為8%，但癥狀均較輕微，經對癥處理后，癥狀即可消失。2組不良反應發生率差異無統計學意義(P=0.22>0.05)。

3 討論

消化性潰瘍是一種常見的消化系統疾病，其發病機制復雜，其中幽門螺旋桿菌感染和服用NASID是已知的主要病因，潰瘍發生是黏膜侵襲因素和自身防御因素失衡的結果。因老年人特殊的病理生理特點，老年人消化性潰瘍的發病機制、臨床表現也與非老年人有極大的差異，老年人消化性潰瘍以出血為首發癥的較多，易并發大出血，甚至急性穿孔，且較難控制，這與其心肺功能差，伴發的動脈硬化、糖尿病等影響人體出、凝血機制有關。近年來多項研究顯示中醫藥及外治療法聯合西藥治療消化性潰瘍的效果更顯著[3，4]。

中醫學認為消化性潰瘍屬“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”的范疇，病位在胃，多涉及脾、肝，其總病機是脾胃升降功能失調。老年人或因罹患重疾，或飲食藥物傷胃，或情志不遂，氣郁化火，或素體虛弱，漸耗傷胃之陰津，久病遷延而見胃陰不足諸證。胃主受納，脾主運化，兩者之間的關系是“脾為胃行其津液”，脾主升，胃主降，升降相因。《臨證指南醫案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和”。可見二者共為氣機升降之樞紐。脾胃之病，升降失和，為其關鍵病機。因而對于胃陰不足之證，治療上在養陰益胃的同時，還需兼顧脾胃升降功能,尤其是脾氣升清的作用。本研究中針對胃陰不足型老年人消化性潰瘍，給予黃強主任經驗方升降益胃湯治以養陰益胃，升清降濁，方中生地黃、麥冬，甘寒，養陰清熱，生津潤燥，二者為甘涼益胃之要藥；北沙參、玉竹、百合、太子參，養陰生津，可加強生地黃、麥冬益胃養陰之功；白芍、甘草酸甘化陰以滋陰增液，且可柔肝緩急止痛；黨參、白術甘溫益氣健脾，取“欲降先升”之意，寓降于升之中, 以臻升降得宜，使中氣旺而胃氣降；陳皮理氣健脾和胃，使補而不滯；又因肝氣主升動，脾氣的升清有賴于肝氣的調達，故以少量川楝子，疏肝解郁，遂肝木條達之性。大隊滋陰藥與益氣、理氣藥等相伍，使補而不滯,陰陽協調,蘊而不燥。海螵蛸收斂和胃、制酸止痛；白及收斂止血，消腫生肌；甘草調和諸藥，全方共奏養陰益胃、升清降濁之功。現代藥理學研究表明，白及所含黏液質可以對胃黏膜保護膜和毛細血管缺損進行修補、促進創面的生長和愈合[5]。白術可通過增加血清SOD含量、降低MDA含量來發揮抗氧化應激的作用，達到抗胃潰瘍的目的[6]。枳殼能雙向調節胃腸平滑肌，解痙止痛而緩解胃痛，并具有抗潰瘍的作用[7]。中醫外治療法在消化系統疾病有獨特的效果，本研究中采用中藥敷貼相應穴位，既然能養陰益胃、益氣健脾，又能刺激足三里、三陰交、中脘，足三里是足陽明胃經腧穴，強壯保健要穴，能止胃痛、除腹脹、止嘔吐；三陰交系肝、脾、腎三者經脈交匯處，可調三臟養陰精；中脘為六腑會穴，胃之募穴，是治療消化系統常用穴，有理中焦、調升降、和胃氣、止痛瀉之效。三穴合用，切中病機，協湯劑共臻益胃養陰、升暢脾胃之功。

本研究中治療結束并停藥4周后，2組顯愈率差異無統計學意義，考慮可能與樣本數量較少有關，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后臨床癥狀總積分低于對照組(P<0.05)，觀察組治療前后總積分差值高于對照組(P<0.05)。2組不良反應發生率差異無統計學意義(P<0.05)。對痊愈和顯效的病例均隨訪6個月，觀察組復發率、Hp轉陽率比對照組低(P<0.05)。綜上所述，升清益胃湯及穴位敷貼聯合四聯療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍可以提高潰瘍愈合質量、防止潰瘍復發，促進中醫癥狀改善，提高臨床療效及Hp根除率，且不良作用較小，值得在臨床上推廣運用。鑒于目前國內關于消化性潰瘍的中醫藥治療時間的差異性報道較少，本研究通過對觀察組進行組內兩兩比較，結果提示治療后4周和治療后6周2個時間點的臨床癥狀總積分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，其余不同2個時間點差異均有統計學意義(P<0.05)，初步提示了升清益胃湯及穴位敷貼聯合四聯療法治療胃陰不足型Hp陽性老年人消化性潰瘍的最優治療時間是4 周。但本研究僅針對胃陰不足證，不同證型的消化性潰瘍的最優治療時間存在一定的差異，仍需進一步的研究。