新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導管操作及管理指南（2021）

中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter, PICC）是指經(jīng)外周靜脈置管，導管尖端定位于中心靜脈的技術(shù)[1]。我國于20世紀90年代開展新生兒PICC，因其具有留置時間長、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物對血管的損傷等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護 室（neonatal intensive care unit, NICU）[2-3]。但如操作不當，存在并發(fā)癥的風險，如導管異位、導管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection, CRBSI）、靜脈炎、導管斷裂、靜脈血栓、導管堵塞等，嚴重影響患兒的疾病救治，甚至危及生命[4-9]。本指南基于循證證據(jù)而制定，以幫助新生兒科醫(yī)護人員規(guī)范PICC操作及管理，預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒安全。

1 指南的形成

1.1 指南的發(fā)起、制定及評審小組

本指南由中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會發(fā)起，由新生兒專業(yè)醫(yī)師、新生兒護理團隊及循證醫(yī)學、影像學等領(lǐng)域?qū)＜医M成指南制定小組，并通過中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會常委組成的外部評審專家組評審。

1.2 指南的注冊及計劃書的撰寫

本 指 南（國 際 實 踐 指 南 注 冊 號：IPGRP-2020CN074）目標使用者為新生兒科醫(yī)生、護理人員等，適用人群為入住NICU的新生兒。本指南以《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊（第二版）》為方法學依據(jù)，并參考指南研究和評估工具（The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ, AGREE Ⅱ）及衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare, RIGHT）而制定[10-13]。

1.3 臨床問題的遴選和確定

在文獻檢索的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實踐中遇到的問題，如置管適應證、并發(fā)癥處理等，提出臨床問題。部分問題，如PICC相關(guān)風險等內(nèi)容與患兒監(jiān)護人充分溝通，考慮其觀點，最終根據(jù)專家意見形成本指南的關(guān)鍵臨床問題。

1.4 證據(jù)檢索

文獻的納入標準：臨床指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta分析、隨機對照試驗及觀察性研究。排除標準：不能獲得全文、無參考文獻的報道、翻譯或改編的指南、非中/英文文獻、文獻質(zhì)量評價結(jié)果為不合格的文獻。

檢索平臺包括UpToDate、BMJ Clinical Evidence、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse, NGC）、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Ⅰntercollegiate Guidelines Network,SⅠGN）、國際指南協(xié)作組（Guidelines Ⅰnternational Network, GⅠN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Ⅰnstitute for Health and Care Excellence,NⅠCE）、中國臨床指南文庫等網(wǎng)頁；同時檢索JBI循證實踐數(shù)據(jù)庫（JBⅠ’s Evidence-based Practice Database）、PubMed、MEDLⅠNE、Embase、Central、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020 年 8 月 1 日。以MeSH主題詞加自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。檢索的MeSH主題 詞 為：“infant, newborn”“catheterizations,peripheral”；自由詞為主題詞加相關(guān)的款目詞及文獻中的關(guān)鍵詞，檢索策略在完成預檢索后進行完善。文獻篩選的流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 推薦意見的形成

采用證據(jù)推薦分級評估、制定與評價方法（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation, GRADE），以GRADE手冊為指導，使用GRADEpro軟件及指南制定工具（GRADEpro and the Guideline Development Tool）對納入的證據(jù)進行質(zhì)量評價和分級[14-15]，并綜合證據(jù)質(zhì)量和推薦強度形成推薦意見。GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4 個等級（表1），推薦強度分為“強推薦、弱推薦”2 個等級。強推薦指當干預措施明確顯示利大于弊或弊大于利時所作推薦；弱推薦指當利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當時所作推薦[10,16]。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級 [10,16]

2 推薦意見

2.1 置管適應證

推薦意見 1：超早產(chǎn)兒（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：輸注營養(yǎng)液≥5 d（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見3：輸注高滲性（＞600 mOsm/L）液體（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見4：輸注pH＜5或pH＞9的液體或藥物（D級證據(jù)，弱推薦）。

2020年BMJ Best Practice《早產(chǎn)兒管理》提出，超早產(chǎn)兒有潛在的長期腸外營養(yǎng)和用藥需求，故推薦將超早產(chǎn)兒納入置管適應證[17]。

2020年NICE《新生兒腸外營養(yǎng)》提出，經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液存在損傷血管的風險，推薦新生兒如需輸注營養(yǎng)液≥5 d時應通過中心靜脈導管輸注[18]。

外周靜脈輸注高滲性液體時，有發(fā)生靜脈炎的高風險，且外周靜脈只能耐受短時間高滲性液體輸注[19-21]。故輸注高滲性（＞600 mOsm/L）液體時，推薦行PICC[19]。

研究表明，成年患者經(jīng)外周靜脈輸入pH＜5或pH＞9的液體或藥物時常有劇烈的燒灼痛[19]。雖目前尚無新生兒相關(guān)研究的報道，但考慮到酸堿性較強的液體或藥物對血管的損傷，推薦輸入pH＜5或pH＞9的液體或藥物時行PICC[19,22]。

2.2 人員資質(zhì)及培訓

推薦意見1：推薦組建專業(yè)的PICC管理團隊（B級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦定期培訓醫(yī)護人員PICC相關(guān)知識（B級證據(jù)，強推薦）。

PICC應由經(jīng)過正規(guī)培訓的工作人員操作，推薦組建專業(yè)的PICC管理團隊[23-25]。系統(tǒng)評價顯示，建立專業(yè)的PICC管理團隊有利于降低CRBSI發(fā)生率，降幅達1.4～10.7/1 000導管日[26-30]。

專業(yè)的PICC管理人員，應持續(xù)、定期接受培訓和評估[25,31-36]。采取包括培訓在內(nèi)的綜合性預防策略能顯著降低CRBSI發(fā)生率[37-38]。一項隊列研究結(jié)果顯示，培訓醫(yī)護人員血管通路置入及維護的策略可將感染率從9.2/1 000導管日降至3.3/1 000導管日（RR=0.36，95%CI：0.20～0.63，P＜0.05）[35]。

2.3 導管選擇

推薦意見1：推薦在滿足治療需要的前提下選擇小管徑的單腔導管（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦根據(jù)可獲得性選用硅膠或聚氨酯材質(zhì)的導管（D級證據(jù)，強推薦）。

2020年《輸液導管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》、美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society, INS）《靜脈治療實踐標準（2016年版）》及美國新生兒護士協(xié)會（National Association of Neonatal Nurses, NANN）《PICC臨床實踐指南(第三版) 》提出，選擇管徑最小、管腔最少的導管以減少靜脈炎發(fā)生[19,23-24,31,39]。可供選擇的PICC管徑為1.1～3 Fr（1 Fr=1/3 mm），以1.1～2 Fr較常用[19]。目前國內(nèi)常用1.9 Fr。管腔主要有單腔和雙腔兩種，雙腔導管多用于接受全腸外營養(yǎng)、多種不相容藥物或容量復蘇的新生兒，但相比單腔導管，使用雙腔導管會增加CRBSI（2.43%vs 4.96%，P=0.015）、血栓形成（0.00% vs 1.22%，P=0.005）、非計劃拔管（OR=2.1, 95%CI：1.10～4.10，P＜0.05）的風險[19,40-41]。故推薦在滿足治療需要的前提下選擇小管徑的單腔導管以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

新生兒PICC導管有硅膠和聚氨酯兩種材質(zhì)[19,42]。一項隊列研究結(jié)果表明，采用硅膠和聚氨酯導管行PICC，堵管、感染、輸液滲漏、靜脈炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率無明顯差異[43]。硅膠導管在減少靜脈血栓方面具有優(yōu)勢，比聚氨酯導管更耐化學腐蝕；而聚氨酯導管更堅韌，導管破裂的風險較低，但有增加血栓的風險[24,44]。臨床應根據(jù)實際情況及可獲得性選擇導管。

2.4 置管部位及靜脈選擇

推薦意見1：推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管（B級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦經(jīng)下肢靜脈置管時首選大隱靜脈（D級證據(jù)，強推薦）。

有研究顯示，經(jīng)上肢靜脈置管可降低血栓的發(fā)生率（OR=0.23，95%CI：0.07～0.77，P＜0.05）[45]。3項包含10 256例新生兒的Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)下肢靜脈置管可降低PICC的總并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是PICC異位的發(fā)生率[45-47]。相比上肢靜脈，下肢靜脈的一次性置管成功率更高[46-48]。故推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管。

研究表明，相比經(jīng)股靜脈置管，經(jīng)大隱靜脈行PICC的一次性置管成功率更高，堵管和感染發(fā)生率更低，可作為新生兒置管首選[49]。除大隱靜脈外，NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》提出，可供新生兒PICC選擇的靜脈還有小隱靜脈、腘靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈[19]。目前尚未見選擇以上不同靜脈置管效果排序的報道。故臨床應根據(jù)實際情況充分權(quán)衡不同靜脈置管的利弊進行臨床決策。

2.5 置管前消毒

推薦意見1：推薦使用碘伏消毒皮膚（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦使用碘伏消毒后，用無菌0.9%氯化鈉溶液清洗碘伏殘留物（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見3：不推薦使用葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate-impregnated, CGI）或酒精消毒皮膚（D級證據(jù)，弱推薦）。

NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》、美國婦產(chǎn)新生兒護士學會（Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, AWHONN）/NANN《新生兒皮膚保護臨床實踐指南》均提出，碘伏可用于新生兒皮膚消毒[19,50]。

美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）《預防導管相關(guān)血流感染指南》、AWHONN/NANN《新生兒皮膚保護臨床實踐指南》及近年來的研究均提出，新生兒甲狀腺功能異常與含碘消毒劑的暴露有關(guān)[25,50-51]。系統(tǒng)評價顯示，胎齡＜32周的早產(chǎn)兒暴露于碘伏消毒液中可造成甲狀腺功能異常[52]。一項RCT結(jié)果表明，胎齡＜32周的早產(chǎn)兒使用碘伏消毒后促甲狀腺激素水平增高（P＜0.05）[51]。考慮到碘伏殘留物對新生兒甲狀腺功能的潛在危害，故推薦使用碘伏消毒且待干后，使用無菌0.9%氯化鈉溶液清洗碘伏殘留物以減少碘吸收[19,50]。

盡管有證據(jù)表明CGI在成人和兒童中預防CRBSI具有優(yōu)越性，但目前CGI在新生兒中應用的安全性尚無定論[53-54]。一項前瞻性研究表明，超低出生體重兒（extremely low birth weight infant,ELBWI）生后 2 d內(nèi)使用CGI后，11%發(fā)生了紅斑和灼傷等皮膚刺激反應[55]。同時CGI在極低出生體重兒（very low birth weight infant, VLBWI）的應用中也有類似不良反應發(fā)生[56-58]。故不推薦CGI用于皮膚消毒。另有報道認為，含酒精成分的消毒劑可能導致新生兒皮膚灼傷[59-62]。故不推薦使用酒精用于皮膚消毒。

2.6 輔助置管

推薦意見1：推薦采用超聲引導輔助置管（A級證據(jù)，強推薦） 。

超聲引導下行PICC可提高首次穿刺成功率、縮短置管時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率[31,63-66]。歐洲《ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN兒科腸外營養(yǎng)指南：靜脈通路》等提出，在超聲引導下進行中心靜脈置管，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[36,67]。2項RCT結(jié)果表明，超聲引導下行PICC可減少置管操作時間、降低異位發(fā)生率和CRBSI發(fā)生率[65,68]。故推薦采用超聲引導輔助置管。

2.7 疼痛管理

推薦意見1：推薦使用局部麻醉霜劑（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦聯(lián)合使用鳥巢姿勢、撫觸、音樂、非營養(yǎng)性吸吮、蔗糖水/母乳安撫等非藥物措施（C級證據(jù)，強推薦）。

PICC導致的疼痛屬于中-重度疼痛范疇，可通過操作前局部使用麻醉藥物，并輔以非藥物性措施緩解置管疼痛[69]。（1）藥物鎮(zhèn)痛：NANN《PICC臨床實踐指南(第三版)》及中國《新生兒疼痛評估與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2020版）》等提出，置管前60 min使用局部麻醉低熔混合物（eutectic mixture local anesthetics, EMLA），緊急情況下可直接行0.5%～1%利多卡因（2～4 mg/kg）皮下浸潤鎮(zhèn)痛[19,69-70]。（2）非藥物緩解疼痛：推薦在置管時聯(lián)合采用多種非藥物措施緩解疼痛，包括鳥巢姿勢、撫觸、音樂、非營養(yǎng)性吸吮、蔗糖水/母乳吸吮安撫等方法[19,69-73]。系統(tǒng)評價顯示，使用以上感覺刺激的綜合方法比單用口服蔗糖水更能有效緩解操作性疼痛[74]。

2.8 尖端定位

推薦意見1：推薦胸部X片定位PICC尖端（C級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦超聲技術(shù)定位PICC尖端（C級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：推薦腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC尖端（C級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見4：推薦定位PICC尖端時，患兒體位須保持一致（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見5：推薦經(jīng)下肢靜脈置管時，PICC尖端須在下腔靜脈內(nèi)（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見6：推薦經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時，PICC尖端須在上腔靜脈內(nèi)（D級證據(jù)，強推薦）。

拍攝胸部X片確認PICC尖端位置是目前使用最多的定位方法，PICC尖端顯示率高達100%，但存在X線暴露的危害[75-76]。近年來超聲技術(shù)和腔內(nèi)心電圖技術(shù)（endocavitary electrocardiography,EC-ECG）在PICC尖端定位中應用越來越廣泛。超聲技術(shù)便于動態(tài)觀察PICC尖端，同時避免了X線暴露。研究顯示，使用超聲定位的靈敏度為97%～100%，特異度為89.5%～100%[75-79]。另有研究發(fā)現(xiàn)，置管過程中采用EC-ECG可觀察腔內(nèi)心電圖特異性P波波幅與R波的比例來確定導管尖端位置，定位準確率為89.6%～94.9%[80-83]。但存在波形易受外界因素干擾的缺點。故定位PICC尖端時，臨床應根據(jù)可及性選擇定位方法。

INS《靜脈治療實踐標準（2016年版）》[31]及NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》[19]提出，體位改變，如手臂運動和身體位置的變化均會影響導管尖端的位置和深度。故推薦定位PICC尖端時，患兒每次體位須保持一致。

研究表明，下肢靜脈置管時導管尖端須在下腔靜脈內(nèi)，即T9～T11水平之間，可降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[19,31,84-85]。

NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》提出，經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時，PICC尖端須位于上腔靜脈內(nèi)[19]。INS《靜脈治療實踐標準（2016年版）》提出，上腔靜脈置管時尖端應位于上腔靜脈的下三分之一處[31]。對于身長在47～57 cm的新生兒，中心靜脈導管尖端應置于氣管隆突（約T5）以上至少0.5 cm，以確保導管尖端置于心包之外，避免心包填塞的發(fā)生[36,86]。一項關(guān)于引起患兒心包填塞原因的研究中，有1.3%與中心靜脈置管有關(guān)，且均發(fā)生在新生兒[87]。PICC尖端異位可引起胸腔積液或心包積液。一項納入3 454例PICC的研究發(fā)現(xiàn)，其中10例發(fā)生胸腔積液，5例發(fā)生心包積液，發(fā)生胸腔積液與PICC導管尖端離心臟較遠（T2）有關(guān)，而發(fā)生心包積液與PICC導管尖端離心臟較近（經(jīng)上肢T6.2，經(jīng)下肢T5.5）有關(guān)[88-89]。故推薦經(jīng)頭部或上肢靜脈置管時尖端應位于T4～T6水平之間。

2.9 沖管與封管

推薦意見1：推薦用藥前后使用0.9%氯化鈉溶液沖管（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦使用1 IU/mL肝素封管（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：不推薦常規(guī)使用抗生素溶液封管（D級證據(jù)，強推薦）。

INS《靜脈治療實踐標準（2016年版）》提出，為預防PICC堵管，應進行有效的沖管、封管，沖管和封管之前，應對連接面進行消毒，并采用脈沖式?jīng)_管[31]。沖管的0.9%氯化鈉溶液量應為導管容積的2倍，頻率應視需求而定，用藥前后、兩種藥物使用之間及導管回血時均須沖管[19,31]。封管宜選用肝素溶液，容積應不少于血管通路裝置與附加裝置（如三通管）容量之和的1.2倍，且封管液肝素濃度應為1～10 IU/mL[17,19]。BMJ Best Practice《早產(chǎn)兒管理》推薦預防早產(chǎn)兒中心靜脈通路堵管的肝素液有效濃度為1 IU/mL[17]。考慮到新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血功能尚未成熟，推薦使用1 IU/mL的肝素溶液封管以保證安全。

不推薦常規(guī)使用抗生素溶液封管，但對多次發(fā)生CRBSI且長期使用PICC的患兒，可考慮預防性使用抗生素溶液封管[31]。系統(tǒng)評價顯示，使用抗生素封管可預防CRBSI（RR=0.15，95%CI：0.06～0.40，P＜0.05），但因各研究使用的抗生素不同，難以評估不同抗生素的效果[90]。2020年UpToDate《非血液透析導管相關(guān)感染的封管治療》提出，與肝素無配伍禁忌并能長時間保持活性的常用抗生素包括萬古霉素、頭孢唑林和頭孢他啶等[91]。但目前尚無足夠證據(jù)支持最佳的抗生素選擇方案。

2.10 敷料選擇與更換

推薦意見1：推薦使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋置管處（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦在敷料浸濕、松動、污染的情況下及時更換（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：不推薦使用含氯己定的敷料（B級證據(jù)，強推薦）。

《預防導管相關(guān)性血流感染指南》提出，應使用無菌透明敷料或紗布敷料覆蓋置管處[25]。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，透明敷料和紗布敷料對CRBSI發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.71，95%CI：0.20～2.52，P＞0.05）[92]。但透明敷料可更好地觀察穿刺點情況。

NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》及CDC《預防導管相關(guān)血流感染指南》推薦兒童透明敷料更換應依據(jù)臨床實際所需，如在透明敷料浸濕、松動、污染的情況下更換[19,24-25,37,93]。新生兒尤其是VLBWI，更換PICC敷料過頻可能引起皮膚損傷。故推薦在敷料浸濕等情況下進行更換，不推薦定時更換。

系統(tǒng)評價顯示，與透明敷料相比，CGI敷料可以減少CRBSI發(fā)生率（RR=0.51，95%CI：0.33～0.78，P＜0.05），但可引起嚴重的局限性接觸性皮炎[94]。有系統(tǒng)評價和RCT顯示，CGI引起新生兒皮膚損傷的發(fā)生率高，有15%的VLBWI出現(xiàn)了局限性接觸性皮炎[95-96]。故不推薦使用CGI敷料。

2.11 PICC拔管

推薦意見1：推薦治療不需要PICC時拔管（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦高度懷疑或已發(fā)生CRBSI時拔管（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：不推薦發(fā)生血栓后常規(guī)拔管（B級證據(jù)，強推薦）。

多中心隊列研究結(jié)果表明，置管2周后發(fā)生CRBSI的風險會明顯增加（RR=2.04，95%CI：1.12～3.71，P＜0.05），故應每日評估是否需要保留PICC，當不再需要時及時拔管[97]。

《輸液導管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》和INS《靜脈治療實踐標準（2016年版）》提出，高度懷疑或已發(fā)生CRBSI及其他嚴重并發(fā)癥時拔管[31,39,98]。

現(xiàn)有證據(jù)均不推薦發(fā)生血栓后常規(guī)拔管[25,31,99-100]。拔管后另選靜脈置管會有86% 的風險再次出現(xiàn)血栓[101]。一項隊列研究結(jié)果表明，重復置管會增加血栓的風險（OR=6.00，95%CI：2.25～16.04，P＜0.05）[102]。若發(fā)生PICC相關(guān)血栓后患兒仍有PICC需求，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導管[31,99-100,103]。故不推薦在發(fā)生血栓后常規(guī)拔管。

2.12 并發(fā)癥的預防及處理

推薦意見1：推薦持續(xù)輸注0.5 IU/(kg · h)的肝素以降低堵管發(fā)生率（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見2：推薦應用集束化護理以預防CRBSI（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3：不推薦使用肝素預防PICC相關(guān)血栓的形成（A級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見4：推薦沖管和封管時使用≥10 mL注射器，遇阻力停止沖管，采用輕柔拔管預防導管斷裂（D級證據(jù)，強推薦）。

推薦意見5：推薦拔管困難時暫緩拔管，經(jīng)熱敷后再嘗試拔管（D級證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見6：推薦拔管失敗后使用擴血管藥物外敷靜脈、導絲引導拔管，必要時手術(shù)取出導管（D級證據(jù)，弱推薦）。

3項系統(tǒng)評價和Meta分析顯示，持續(xù)輸注肝素可降低新生兒PICC堵管率[104-106]。2項RCT結(jié)果表明，持續(xù)輸注0.5 IU/(kg · h)的肝素，可有效降低PICC堵管率，且無其他不良反應[107-108]。持續(xù)輸注肝素的方式各異，大多采用在全腸外營養(yǎng)中加入肝素輸注的方式[107,109-111]，也有采用將肝素加入10%葡萄糖或5%葡萄糖溶液中輸注的方式[108,112]。但目前尚無證據(jù)支持哪種方式更優(yōu)。

Meta分析和系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，應用集束化護理可有效預防CRBSI[94,113-114]。集束化護理內(nèi)容主要包括：正確消毒皮膚、保持穿刺時最大化無菌屏障、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、選擇合適的導管與置管靜脈、每日評估導管是否需要等[113-114]。

系統(tǒng)評價顯示，肝素輸注組與無肝素輸注組間的血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.93，95%CI：0.58～1.51，P＞0.05） ，肝素不能預防PICC相關(guān)血栓發(fā)生[104,115]。故不推薦使用肝素預防PICC相關(guān)血栓的形成。

PICC導管體內(nèi)斷裂可威脅患兒生命。研究發(fā)現(xiàn)，帶管時間、導管相關(guān)并發(fā)癥與導管斷裂顯著相關(guān)[116]。NANN《PICC臨床實踐指南（第三版）》提出，使用小容量注射器產(chǎn)生的較大壓強、用力拔管等不恰當?shù)牟僮骶赡茉斐蓪Ч軘嗔选９蕬褂谩?0 mL容量的注射器進行沖管和封管，如遇阻力應停止沖管，以免造成導管斷裂。另外，強行拔管等不當操作也是造成導管斷裂的重要原因，故拔管時應輕柔[19]。一旦發(fā)生導管斷裂，應用止血帶壓住穿刺點上方靜脈阻斷靜脈血流，以防止斷裂碎片隨血流移動，止血帶的松緊應以不阻斷動脈血流為宜。同時應立即拍攝胸部X片確認斷裂端的位置，如斷裂碎片留在外周靜脈，可采取靜脈切開術(shù)取出，如斷裂碎片留在中心靜脈，則需通過介入手術(shù)或心胸外科手術(shù)取出[19]。

拔管困難時應立即停止并評估原因。可嘗試用0.9%氯化鈉溶液沿靜脈走向熱敷穿刺點上方靜脈20～30 min，若拔管仍困難，應間歇熱敷，并于12～24 h后再次嘗試拔管1～2次[19]。如仍失敗則考慮使用擴血管藥物外敷靜脈、導絲引導拔管或手術(shù)取出[117-118]。

3 小結(jié)

新生兒PICC在臨床中應用廣泛，規(guī)范PICC的操作及管理對降低并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。本指南基于目前國內(nèi)外能獲取的證據(jù)，根據(jù) GRADE方法進行證據(jù)分級，并經(jīng)同行專家認真討論后形成，以期為臨床工作者提供參考。在應用過程中可能遇到技術(shù)及設(shè)備條件不足等障礙因素，如超聲引導輔助置管及尖端定位、EC-ECG技術(shù)等，應根據(jù)所在單位實際情況開展。本指南擬3年更新一次，在檢索新的證據(jù)后咨詢專家意見、收集使用人群及目標人群的意見，形成指南更新決策證據(jù)表，遵循RIGHT及指南更新報告清單進行更新。本指南共有37條推薦意見，其中A級5條（14%），B級5條（14%），C級4條（11%），D級23條（62%）。高級別證據(jù)較少，這可能與新生兒PICC多應用于危重新生兒，RCT設(shè)計嚴格，實施難度大有關(guān)，需進一步進行臨床研究，但本指南呈現(xiàn)的是現(xiàn)有可獲得的最佳證據(jù)。本指南推薦意見匯總見表2。

表2 新生兒PICC操作及管理指南推薦意見

續(xù)表2

執(zhí)筆人：陳瓊、李穎馨、胡艷玲、唐軍、封志純、母得志

編寫專家委員會（按專家所在單位名拼音排序）：北京大學第三醫(yī)院（童笑梅、邢燕）、北京市朝陽區(qū)婦幼保健院（劉敬、任曉玲）、北京兒童醫(yī)院（黑明燕）、成都市婦女兒童中心醫(yī)院（巨容）、福建省廈門市婦幼保健院（林新祝）、廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院（郭小芳）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（周偉）、貴州省婦幼保健院（劉玲）、哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（王竹穎）、南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（周曉玉）、山東省青島市婦女兒童醫(yī)院（劉秀香）、山西省兒童醫(yī)院（劉克戰(zhàn)）、上海市兒童醫(yī)院（裘剛）、深圳市婦幼保健院（楊傳忠）、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（李莉）、四川大學華西第二醫(yī)院（陳瓊、胡艷玲、李穎馨、母得志、寧剛、唐軍、唐英）、西安交通大學第一附屬醫(yī)院（劉俐）、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（李明霞）、中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院（張雪峰）、中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心附屬八一兒童醫(yī)院（封志純）、中南大學湘雅醫(yī)院（岳少杰）。

特別志謝：衷心感謝四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心李幼平教授在指南設(shè)計、證據(jù)分析及指南寫作中給予的支持和幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突；不存在商業(yè)利益沖突。