哮喘患兒支氣管舒張試驗與哮喘控制水平的相關性分析

劉欣 馮雍 尚云曉

（中國醫科大學附屬盛京醫院小兒呼吸內科，遼寧沈陽 110004）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，隨著我國社會經濟的發展和疾病譜的變遷，其發病率呈逐年增高趨勢[1]，嚴重危害兒童健康，并給家庭和社會造成了重大負擔。早期診斷和規范化治療可以顯著改善肺功能，提高生活質量，改善預后。在兒童哮喘的規范化診治過程中，精準的哮喘控制評估是調整治療方案的重要依據和治療成功的關鍵。目前主要通過兒童哮喘控制測試量表（Childhood Asthma Control Test, C-ACT）來評估兒童哮喘控制情況[2]。該量表雖簡便易行，但受患兒年齡、認知程度及主觀性影響，評估結果的準確性及客觀性不能保證[3]，因此，我們需要一種更為準確、客觀的手段來評價兒童哮喘控制水平，以更好地監測病情，達到更有效的治療。

支氣管舒張試驗（bronchial dilation test, BDT）通過檢測氣流受限對支氣管舒張劑的反應來確定氣流受限是否具有可逆性，已廣泛用于哮喘的診斷[4]。BDT在哮喘控制評估中也有一定臨床價值，全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma,GINA）方案[5]及日本兒童哮喘指南[6]均將BDT中第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）改善率＜12%作為良好控制的標準之一。但僅有研究顯示BDT后FEV1改善率與哮喘控制水平相關[7-8]，而小氣道功能改善情況與哮喘控制程度之間的關系，目前尚無研究。

本研究通過分析哮喘患兒BDT指標與C-ACT評分的相關性，探討BDT與哮喘控制水平的關系，從而明確BDT在哮喘患兒病情評估及監測中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年3月于中國醫科大學附屬盛京醫院小兒呼吸內科門診就診的5～14歲臨床緩解期和慢性持續期哮喘患兒153例（男100例，女53例），診斷符合我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》中制定的標準[9]。

排除標準：（1）有兒童肺功能檢查的禁忌證者[10]；（2）患有慢性肺疾病者，如支氣管肺發育不良、肺纖維化、先天肺發育異常等；（3）患有免疫缺陷性疾病者；（4）患有先天性心臟病者；（5）患有神經退行性改變者。

將有特應性體質的患兒分為過敏組，無特應性體質患兒分為非過敏組。特應性體質診斷標準：既往濕疹、蕁麻疹或過敏性鼻炎病史，既往特應性變應原IgE定量檢測陽性，食物激發試驗或皮膚點刺試驗陽性[11]。

1.2 肺功能檢查及BDT

肺功能檢查采用德國耶格肺功能儀（MasterScreen Pneumo, Jaeger），嚴格按標準進行檢查[10]。在肺功能儀的流量容積曲線測定模塊下，指導受試患兒平靜呼吸，顯示至少5個穩定的潮氣呼吸波形后，讓受試患兒用力吸氣至肺總量位后以最大力量、最快速度呼氣至殘氣位，再次吸氣至肺總量位；最后儀器自動計算并獲得測定參數，重復測試至少3次。根據標準進行質量控制[10]，所有報告均達到A級質量控制標準。進而得到第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量占預計值的百分比（FVC%pred）、一秒率占預計值的百分比（FEV1/FVC%pred）、最大呼氣峰流量占預計值的百分比（PEF%pred）、用力呼出25%、50%、75%肺活量時的瞬間流量占預計值的百分比（FEF25% pred、FEF50%pred、FEF75% pred）、最大呼氣中期流量占預計值的百分比（FEF25～75% pred）。

檢查前至少停用吸入型短效β2受體激動劑8 h；至少停用口服短效β2受體激動劑及氨茶堿12 h；至少停用短效膽堿能受體拮抗劑24 h；至少停用口服白三烯受體拮抗劑48 h；至少停用長效或緩釋型β2受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑及茶堿24～48 h。

BDT采用德國百瑞空氣壓縮霧化泵霧化吸入短效β2受體激動劑（0.5%硫酸沙丁胺醇溶液），藥物吸入完畢后15～20 min再次進行肺功能檢查，計算用藥前后肺功能各指標的改善率。FEV1、用力肺活量（FVC）、一秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣峰流量（PFE）、用力呼出25%肺活量時的瞬間流量（FEF25）、用力呼出50%肺活量時的瞬間流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量時的瞬間流量（FEF75）、最大呼氣中期流量（FEF25～75）的改善率計算方法：以FEV1改善率為例，FEV1改善率= [FEV1（吸入支氣管舒張劑后）- FEV1（吸入支氣管舒張劑前）] / FEV1（吸入支氣管舒張劑前）×100%。

1.3 C-ACT評分

所有患兒均進行C-ACT評分。C-ACT包括7項內容，要求患兒及家長回憶近4周的情況并回答7個簡單問題。前4題由患兒自行獨立完成，每一題分4個等級0～3分進行評估；后3題由其父母或照顧者完成，從過去4周內多少天有日間哮喘癥狀、多少天因哮喘白天出現喘息聲、多少天因哮喘出現夜醒3個方面，分6個等級、0～5分進行評估。由小兒呼吸專科醫生詳細向患兒及家長解釋C-ACT的填寫要求和方法，填寫完畢由醫生核對并統計所得分數。7個項目的總分為0～27分。≤19分為哮喘未控制；20～22分為哮喘部分控制；≥23分為哮喘完全控制[12]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計數資料以例和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關或Pearson檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 過敏組與非過敏組人口學、基礎肺功能及C-ACT評分比較

共納入153例哮喘患兒，其中過敏組79例（男50例，女29例），平均就診年齡（8.0±2.6）歲；非過敏組74例（男50例，女24例），平均就診年齡（7.7±2.4）歲。兩組患兒就診年齡、性別、基礎肺功能各項指標、C-ACT評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組哮喘患兒的人口學、基礎肺功能及C-ACT評分比較

2.2 基礎肺功能指標與C-ACT評分相關性

過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎肺功能中FEV1% pred、FEV1/FVC% pred、FEF50% pred、FEF75% pred、FEF25～75% pred呈正相關（P＜0.05），與FVC% pred、PEF% pred、FEF25% pred無相關性（P＞0.05），見表2。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎肺功能各指標均呈正相關（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組BDT改善率與C-ACT評分相關性

以FEV1改善率≥12%為BDT陽性標準[4]。過敏組79例哮喘患兒中，BDT陽性25例，陽性率32%；非過敏組74例哮喘患兒中，BDT陽性14例，陽性率19%。過敏組與非過敏組哮喘患兒BDT各項指標改善率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25～75改善率呈負相關（P＜0.05），與FEF25改善率無顯著相關性（P＞0.05），見表5。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25～75改善率呈負相關（P＜0.05），與FEF50的改善率無顯著相關性（P＞0.05），見表6。

表2 過敏組哮喘患兒基礎肺功能各指標與C-ACT評分的相關性 （n=79）

表3 非過敏組哮喘患兒基礎肺功能各指標與C-ACT評分的相關性 （n=74）

表4 過敏組與非過敏組哮喘患兒BDT各指標改善率比較 [M（P25，P75），%]

表5 過敏組哮喘患兒BDT各指標改善率與C-ACT評分相關性 （n=79）

表6 非過敏組哮喘患兒BDT各指標改善率與C-ACT評分相關性 （n=74）

3 討論

哮喘是兒童常見的慢性呼吸道疾病，嚴重影響患兒身心健康，更甚者可危及生命。為此，我們需要盡早診斷，及時規范化、個體化治療，盡可能提高患兒生活質量，減輕個人、家庭及社會負擔[13]。哮喘治療和管理過程中，需要對哮喘控制水平進行較為準確的評估，以期更好地制訂治療方案。

哮喘控制水平評估一直是哮喘管理中的難題，研究者也在不斷探索更為準確的哮喘控制評估工具。其中，C-ACT作為一種簡易評估哮喘的方法，目前在全球范圍內應用較為廣泛。C-ACT評分包含7項評估內容，分別從哮喘的癥狀、急救藥物的使用情況、哮喘病情對日常生活的影響程度、哮喘控制程度的自我評價及監護人評價幾個方面進行評分。這種方法的確為一種有效的哮喘控制評估方法，患兒及家長也可以通過自我檢測了解病情控制情況[14-15]。但是這種方法的評價存在一定的主觀性，其測量結果受主觀性影響可能出現偏差[16]。肺功能檢查也曾用于哮喘控制水平的評估[17-18]，但因其正常預計值存在個體差異，即使哮喘控制水平欠佳時肺功能指標也可能處于正常范圍，因此，GINA方案從2014年開始便不再以FEV1作為控制指標，而作為風險預測的指標[19]。本研究結果中兩組哮喘患兒基礎肺功能均在正常范圍內，但BDT后肺功能仍較前明顯改善。另外，過敏組和非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與BDT后FVC%改善率均存在相關性，但過敏組C-ACT評分與基礎肺功能FVC%卻無相關性，提示基礎肺功能作為評價哮喘控制水平的工具并不是很敏感，故不能單純用肺功能來評價兒童哮喘控制情況。

因此，我們需要更為準確、客觀及個體化的手段來評價哮喘控制水平，更好地對哮喘患兒進行管理和治療。BDT作為哮喘診斷的客觀依據已得到公認，但其在哮喘控制及監測的應用中尚存在爭議。以往有研究顯示，哮喘控制問卷（ACQ5）顯示哮喘已控制但BDT陽性的哮喘患者，短期口服激素雖然不能改善ACQ5得分，但仍能夠改善肺功能，BDT則可預測患者的肺功能是否具有進一步改善的空間，是一種監測哮喘控制的方法[7]。但該研究僅關注BDT后FEV1改善率，未對BDT后小氣道功能改善情況進行研究。

另外，Galant等[8]選取基礎肺功能正常患兒，根據試驗前是否進行治療分為治療組與未治療組，結果顯示未治療組FEV1改善率≥10%與哮喘控制水平欠佳存在相關性。該研究說明BDT可以作為評估基礎肺功能正常患兒哮喘控制水平的一個客觀指標，但該研究僅選取肺功能正常患兒作為研究對象，適用范圍有限。且與2018年的GINA方案指出的觀點不同[20]，GINA方案以FEV1改善率≥12%作為BDT陽性判定標準，而該研究中以FEV1改善率≥10%為界值判定其與哮喘控制水平欠佳是否存在相關性。

本研究結果顯示，過敏組哮喘患兒C-ACT評 分 與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF50、FEF75、FEF25～75改善率呈負相關，與FEF25改善率無相關性。非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25、FEF75、FEF25～75改善率呈負相關，與FEF50改善率無相關性，可見兩組哮喘患兒C-ACT評分與BDT后主要指標均存在相關性，尤其是反映小氣道功能的指標（如FEF75、FEF25～75），說明BDT后氣道可逆程度及小氣道功能改善情況可作為哮喘控制水平的評估方法，且不受患兒是否有特應性體質所影響。

另外，本研究中所選取的哮喘患兒包括臨床緩解期和慢性持續期，與以往研究[7-8]不同，并未單獨選取基礎肺功能正常或異常的患兒作為研究對象。原因為基礎肺功能個體差異較大，其指標并不能完全準確地反映病情。而對于BDT陽性的界定值，目前以FEV1改善率≥12%作為BDT陽性判定標準[4]，但隨著對哮喘認識不斷深入，BDT陽性界值的判定標準也在不斷變化。對于兒童哮喘，BDT的陽性界值需要進行再評估[21-22]。

綜上所述，本研究發現過敏組及非過敏組哮喘患兒C-ACT評分與基礎肺功能主要指標存在相關性，與BDT主要指標改善率存在相關性，故BDT可以作為哮喘控制水平評估的一種客觀手段，且不受患兒特應性體質的影響。因此，BDT結合臨床表現、C-ACT等其他評估方法，可以更全面、客觀地反映哮喘控制狀況。