EGFR突變型肺癌患者引起吉非替尼耐藥的危險因素分析及列線圖模型建立

吳芬 趙繼京 曾武章 周勇*

肺癌（Lung cancer，LC）指原發于肺、氣管及支氣管的惡性腫瘤，又稱為原發性支氣管肺癌，常發生肝、腦、骨等臟器轉移，尤其是腦轉移，嚴重危害人類生命健康。LC 是目前已知病死率最高的惡性腫瘤［1-3］。化學治療是多數LC 患者的主要治療方法之一，目前化療藥物主要包括鉑類、紫衫類、吉西他濱和長春堿類，通常是以鉑類為基礎的兩藥聯合化療。近年來，腫瘤的靶向治療已成為生命科學研究的熱點，如表皮生長因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奧希替尼等。臨床結果表明，吉非替尼針對非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）可以明顯延長EGFR 突變的中晚期，提升對疾病的治療效果［4］。然而，作為經典的靶向抗癌藥物，吉非替尼在多數臨床治療中會出現耐藥現象，其耐藥機制被認為與EGFR 的另外突變有關［5］，嚴重影響了臨床治療。因此，找出引發EGFR 突變型NSCLC 患者服用吉非替尼耐藥的危險因素對NSCLC 的臨床治療具有深遠的指導意義。而目前我國有關吉非替尼耐藥的危險因素分析研究仍然較少，因此，本文利用Logistic 回歸分析篩選出NSCLC患者發生吉非替尼耐藥的獨立危險因素，隨后納入篩選出的獨立危險因素建立列線圖預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年7 月收治入院的360 例中晚期NSCLC 患者作為研究對象。納入標準：（1）病理診斷和TNM 分期明確的NSCLC Ⅲ期或Ⅳ期患者；（2）有單獨的吉非替尼治療史，無聯合用藥史；（3）存在EGFR 基因位點突變。排除標準：（1）既往有抗癌藥的聯合用藥史；（2）無其他腫瘤相關病史者；（3）缺乏基本信息資料或不全。

1.2 觀察指標 調出患者的所有基本資料和疾病相關信息資料，并進行回顧分析。患者一般臨床資料包括年齡、性別、BMI 指數、凝血異常、吸煙史、家族腫瘤遺傳史、職業接觸、組織學類別、PS 評分、飲食口味、呼吸系統疾病史、心理適應力等，以上危險因素發生于耐藥發生前。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。選用Logistic 回歸方程篩選出獨立危險因素，采用R（R3.6.0）軟件包和rms 程序包建立列線圖預測模型。隨后用程序包caret 進行內部驗證，利用rms 程序包計算出一致性指數（C-index），制作ROC 曲線圖。

2 結果

2.1 兩組基本信息資料單因素分析 見表1。

表1 兩組基本信息資料單因素分析（n）

2.2 多因素Logistic 回歸分析結果 根據發生吉非替尼耐藥和未發生耐藥組的基本信息及相關資料統計分析結果，對性別、吸煙史、家族腫瘤遺傳史、職業接觸、組織學類別、PS 評分、呼吸系統疾病史以及心理適應力作相應的二元Logistic 回歸分析。結果表明：職業接觸、心理適應力分析結果，差異無統計學意義（P＞0.05），因此將其剔除。篩選出性別（OR=0.796，95%CI：0.467～1.358）、吸煙史（OR=0.836，95%CI：0.489～1.428）、家族腫瘤遺傳史（OR=0.453，95%CI：0.265～0.775）、組織學類別（OR=0.070，95%CI：0.040～0.123）、PS 評分（OR=0.365，95%CI：0.214～0.621）以及呼吸系統疾病史（OR=0.940，95%CI：0.549～1.608）為EGFR 突變型LC 患者發生吉非替尼耐藥的獨立危險因素，與EGFR突變型LC 患者發生吉非替尼耐藥高度相關，并且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 預測EGFR 突變型LC 患者引起吉非替尼耐藥的列線圖風險模型的建立 在本研究確立的性別、吸煙史、家族腫瘤遺傳史、組織學類別、PS 評分以及呼吸系統疾病史等6 項影響EGFR 突變型LC 患者發生吉非替尼耐藥的危險因素的基礎上，建立了預測EGFR 突變型LC患者發生吉非替尼耐藥的風險因素列線圖模型，見圖1。對該列線圖模型進行驗證結果見圖2，由圖可知預測與實測值基本一致，表明本研究建立的列線圖模型具有較好的預測能力。同時內部驗證法對EGFR 突變型LC患者發生吉非替尼耐藥的列線圖模型進行驗證，結果見圖3，C-index 指數達到0.826（95%CI：0.798～0.864）。結果表明該列線圖模型具有較好的精準度和區分度。

圖1 預測EGFR突變型肺癌患者引起吉非替尼耐藥的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型EGFR突變型LC患者引起吉非替尼耐藥的列線圖風險的驗證

圖3 列線圖模型EGFR突變型LC患者引起吉非替尼耐藥的ROC曲線

3 討論

吉非替尼是建立在傳統化療基礎上開發出來的新型EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitors，TKI）。多數NSCLC 患者體內高表達EGFR 突變，約占40%～80%，使得TKI抑制劑的靶向治療可以特異性地結合EGFR的活性區段并抑制EGFR的磷酸化及向下游的信號傳導，從而拮抗了EGFR 的生物學效應，對各種實體瘤的存活和生長均產生抑制作用［6］。臨床研究表明，吉非替尼可以顯著改善EGFR 突變型NSCLC 患者的無進展生存期（Progression-free survival，PFS）、總生存期（Overall survival，OS）和生活質量，治療緩解率明顯優于傳統化療藥，有效率高達70%～80%［7-8］。然而，靶向治療在給NSCLC 患者帶來了福音的同時，耐藥性問題卻也逐漸成為了這一領域的研究熱點。研究表明，吉非替尼在治療EGFR 突變型NSCLC 患者后6～12 個月后無法避免的出現耐藥現象，稱之為EGFR-TKI 獲得性耐藥，發生率約為50%［9-10］。目前對于吉非替尼治療EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥性機制仍不明確，主要認為可能與以下因素有關［9-10］：（1）EGFR 基因位點的突變，尤其在T790M 位點，晚期突變發生率較高，并且在治療過程中的突變發生率呈逐漸增高的趨勢；（2）K-Ras 基因位點突變；（3）EGFR 發生了內化現象；（4）腫瘤微環境的改變等。本資料中360 例LC 患者，發生了吉非替尼耐藥現象患者有191 例，耐藥性發生率約占53.1%，耐藥率發生較高，與文獻中報道的吉非替尼易發生耐藥現象一致。

引起EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥的危險因素較多，文獻報道主要與吸煙史、性別、肺腺癌病史、地域因素、遺傳、大氣環境以及職業接觸等密切相關［11-13］。本研究主要根據以往研究報道與NSCLC 患者吉非替尼耐藥存在的主要風險因素，通過調出研究對象的一般信息資料以及用藥相關信息資料，篩選出影響EGFR 突變型NSCLC 吉非替尼耐藥的危險因素。研究結果顯示：性別、吸煙史、家族腫瘤遺傳史、組織學類別、PS 評分以及呼吸系統疾病史為EGFR 突變型NSCLC 患者發生吉非替尼耐藥的獨立危險因素并且差異具有統計學意義（P＜0.05），與EGFR 突變型NSCLC 患者發生吉非替尼耐藥高度相關。性別、吸煙史、家族腫瘤遺傳史、組織學類別、PS 評分以及呼吸系統疾病史均與EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥發生密切相關。因此，在對NSCLC患者進行治療前須充分考慮到患者性別、家族腫瘤遺傳史、肺腺癌史、呼吸系統疾病史對吉非替尼耐藥性的影響因素，治療前進行EGFR 基因檢測、降低PS 評分，提醒患者盡早戒煙等，上述影響因素在EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥性治療方面具有重要的指導意義。

本研究中吸煙史作為EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥性的危險因素。在一項不同吸煙史對吉非替尼治療晚期NSCLC 患者生存情況的多中心研究中發現，吸煙史短或吸煙量少患者的肺癌治療緩解率和疾病控制率均明顯優于具有較長吸煙史或吸煙量較大的患者［14］。另有研究表明非吸煙NSCLC 患者的吉非替尼治療有效率為38%，明顯優于具有吸煙史NSCLC 患者的8%有效率，可能與患者長期、反復、大量地接觸煙草成分中的致癌物有關，從而引起了EGFR 相應位點的突變［15］。性別作為EGFR 突變型NSCLC 患者耐藥性的另一危險因素。研究表明，女性NSCLC 患者吉非替尼治療后的疾病進展時間顯著延長［16］，可能與性別對EGFR 突變有一定的影響有關。肺腺癌史是EGFR 突變型NSCLC患者發生耐藥的又一危險因素，具有肺腺癌史的患者對TKI 的治療敏感性很差，表明肺腺癌患者體內存在EGFR 病理性的過表達，也有推測肺腺癌的發生可能與NSCLC 患者K-Ras 基因位點突變有關，突變發生率約為7%～40%［17］。PS 評分是針對NSCLC 患者是否具有獨立的功能，其是評定患者是否具有正常生活和工作能力的指標。臨床多根據PS 評分指標對患者實施個體化用藥方案，PS 評分為0 或者1 的NSCLC 患者對吉非替尼治療后耐藥率發生的可能性較PS＞1 耐藥率更高［18］。家族遺傳史也是影響EGFR 突變型NSCLC 患者發生耐藥的重要因素之一，具有腫瘤家族史的EGFR 突變型NSCLC 患者更易發生吉非替尼耐藥，可能與家族遺傳基因中EGFR 突變敏感性有關［19］。

列線圖是一種建立在多因素回歸分析基礎上將多個可能性的因素指標進行整合分析后繪制在同一平面上的圖形來建立和表達模型中各變量間關系的一種工具［20］。通過本研究中篩選出的獨立危險因素，醫務人員或患者可根據風險因素積極控制吸煙史、改善PS 評分和呼吸系統疾病，從而降低EGFR 突變型NSCLC 患者發生吉非替尼耐藥的風險，為臨床合理用藥提供依據。