不同運動障礙亞型帕金森病的非運動癥狀對照研究

龐堅信 黃沛鈺 王冬女 季文斌* 劉素芝

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種常見于中老年人的慢性進展性中樞神經系統退行性疾病，在我國＞65 歲人群的患病率為1700/10 萬，且隨著年齡的增加而增加［1-2］。我國逐步進入老年化社會，PD 患者會越來越多，給家庭和社會帶來沉重的負擔。PD 主要運動癥狀為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿勢步態障礙，并伴隨不同的非運動癥狀（non-motor symptoms，NMS），如嗅覺減退、抑郁、便秘、白天過度嗜睡等［1，3］。研究發現，不同患者運動癥狀存在明顯不同，部分患者以震顫為主要表現，而部分患者以姿勢異常步態障礙為主要表現，以兩種不同運動障礙為主要表現的患者在起病年齡、疾病進展速度、對多巴胺替代藥物治療的反應性及伴隨的非運動癥狀等方面存在明顯的異質性［4-5］。但目前尚缺少PD 不同運動障礙亞型之間非運動癥狀的對照研究［6］。本研究報道本院2018 年9 月至2019 年6 月收治的76 例PD 患者，比較不同運動障礙亞型PD 患者非運動癥狀評估量表的差異，以提高對不同運動障礙亞型帕金森病非運動癥狀的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院神經內科收治的PD 患者76例，男41 例，女35 例；平均年齡（64.83±10.04）歲。入選標準：（1）PD 診斷符合中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組在《中華神經科雜志》刊發的“中國帕金森病的診斷標準（2016 版）”［3］。（2）未進行過腦深部電刺激術（DBS）者［7］。（3）排除繼發性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征者［8］。在患者停藥12 h 后進行統一帕金森病評估量表（UPDRS）評分、簡易精神狀態監測量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知量表（MoCA）評分、老年抑郁量表（GDS-15）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分和便秘臨床評分量表（CCS）評分。本研究通過醫院倫理委員會審查，每位患者均簽署知情同意書。

1.2 分組方法 根據UPDRS評分中震顫評分和姿勢異常步態障礙評分將患者分為震顫為主型（TD）組和姿勢異常步態障礙為主型（PIGD）組。具體標準如下［5，9-10］：記錄UPDRS 第二部分16 項、第三部分20 及21項里共8 條震顫評分，計算平均震顫評分；記錄UPDRS第二部分13、14、15 項和第三部分29、30 項里共5 條姿勢異常步態障礙評分，計算平均姿勢異常步態障礙評分。計算平均震顫評分和平均姿勢異常步態障礙評分比值，當比值＞1.5 則定為TD，當比值＜1.0 則定為PIGD［9］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布者以（±s）表示，組間比較則根據數據分布類型選擇成組t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

TD 組和PIGD 組非運動癥狀評估量表評分比較，發現兩組患者MMSE、MoCA、GDS-15、HAMA、HAMD 和CCS 評分均存在顯著性差異（P＜0.05），與TD 組比較，PIGD 組MMSE、MoCA 評分升高，而GDS-15、HAMA、HAMD 和CCS 評分降低。見表1。

表1 兩組患者非運動癥狀評估量表評分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者非運動癥狀評估量表評分比較［分，（±s）］

項目 TD PIGD t 值 P 值MMSE 評分 25.67±3.90 23.20±5.03 2.172 0.036 MoCA 評分 18.44±6.91 15.22±6.61 2.734 0.018 GDS-15 評分 3.83±4.02 6.71±4.36 -2.400 0.020 HAMA 評分 6.94±6.86 12.37±8.78 -2.351 0.022 HAMD 評分 4.89±5.10 11.02±6.64 -3.529 0.001 CCS 評分 2.21±4.32 4.34±6.12 -2.347 0.024

3 討論

PD 是一種復雜的中樞神經系統退行性疾病，臨床癥狀包括一系列運動癥狀和非運動癥狀。PD 診斷的前提是確立存在帕金森綜合征，即基于3 個核心運動癥狀：必備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2 項癥狀中的1 項，且上述癥狀必須是顯而易見的［3］。不同患者運動癥狀表現不同，部分以震顫為主，部分以肌強直為主。除運動癥狀外，多數患者伴隨的非運動癥狀也存在明顯差別，而不同的非運動癥狀又是加重患者運動功能損傷、降低患者生活質量和縮短預期壽命的重要因素［6］。因此，多樣化的運動癥狀和非運動癥狀表明PD 具有明顯的異質性，對PD 進行分組研究具有重要意義。目前，根據PD 不同臨床表現進行分組的研究越來越多，分組有助于理解不同癥狀的發病機制，預測不同亞型的病程和預后，為PD 的精準診療提供依據［11-12］。

既往研究者們對PD 的分組主要有：以起病年齡劃分為早發型和晚發型［13］；以主要運動障礙表現分為震顫為主型、姿勢異常步態障礙為主型和不確定型；以伴隨的非運動癥狀分組，如便秘組和非便秘組、伴認知障礙組和不伴認知障礙組［14］等。本研究根據統一帕金森病評估量表（unified parkinson’s disease rating scale，UPDRS）對患者進行較為準確的病情評估，以平均震顫評分和平均姿勢異常步態障礙評分的比值來界定患者屬于哪種亞型，該方法對于區分兩種運動障礙亞型具有較高的敏感性和特異性［5］。本研究納入的76 例患者，按平均震顫評分和平均姿勢異常步態障礙評分的比值劃分為TD 組29 例和PIGD 組47 例，重點討論兩組之間非運動癥狀評估量表之間的差異，以加深對兩種運動障礙亞型非運動癥狀的認識。

臨床上有一系列檢查量表可用于PD 非運動癥狀的評估，通過這些量表可以較為準確地進行量化研究。PD 患者的非運動癥狀非常常見，約98.6%的患者存在非運動癥狀［11］，且非運動癥狀嚴重影響PD 患者預后和生活質量［8］。非運動癥狀檢查量表被廣泛地應用于PD患者非運動癥狀的篩查和評估中。本研究發現，PIGD組GDS-15、HAMA、HAMD 及CCS 評分均較TD 組高，而MMSE 和MoCA 評分較低，說明以姿勢異常步態障礙為主要運動障礙表現的PD 患者出現抑郁、焦慮和便秘更多，對生活質量的影響更大。

近年來，神經影像在PD 不同運動障礙亞型的研究越來越受到關注［4］。腦鐵沉積在PD 發病機制中的作用得到病理和神經影像的雙重認證，尤其是黑質致密部（substantia nigra compacta，SNc）鐵沉積被認為是PD 發病的基礎，過量鐵沉積造成氧自由基生成過多，從而引起多巴胺能神經元進行性凋亡、消失，黑質-紋狀體通路多巴胺遞質濃度下降，最后表現為運動遲緩、肌強直等PD 臨床表現。臨床可以通過一系列檢查量表比較不同運動障礙亞型之間癥狀或體征的差異，再結合影像、病理或生化等研究手段，對于進一步揭示不同運動障礙表現的機制具有重大價值，為PD 分組診斷和治療提供參考。

本研究尚存以下不足：首先，樣本含量相對較少，可能存在統計學誤差，今后會進一步增大樣本含量。其次，由于PD 檢查量表的評估耗時較長，本研究未設立正常對照組，無法得知兩組運動障礙亞型PD 患者與正常人之間的差異，今后尚需納入一定樣本量的正常對照組進行研究。再者，本研究對PD 患者隨訪時間較短，對PD 患者多巴胺替代藥物治療的反應性統計不全，可能存在誤診的情況，今后會加大對PD 患者的隨訪，降低誤診的可能性。

綜上所述，不同運動障礙亞型PD 患者的非運動障礙癥狀存在一定的差異，按運動障礙進行分組有助于進一步研究PD 的發病機理。